Qualità dell'immagine e artefatti nell'angio-TC coronarica
Dott. David F. Cuevas Cueto · Aggiornato il 27 settembre 2026 · Fonti: SCCT 2026 e CAD-RADS 2.0
Prima di graduare una stenosi occorre sapere quanto ci si può fidare dell'immagine. Questa sezione raccoglie la scala di qualità globale, il segmento non valutabile e gli artefatti che possono simulare o nascondere una malattia, secondo il consenso SCCT 2026. L'uso di N come categoria o come modificatore è spiegato nella sezione CAD-RADS.
L'essenziale
La qualità globale si classifica con una scala visiva, per esempio da eccellente a non diagnostica, e va accompagnata dall'indicazione dell'artefatto, del suo effetto e della correzione applicata.
Se un segmento di diametro pari o superiore a 1,5 mm non è interpretabile, il referto indica il segmento e l'artefatto che ne impedisce l'interpretazione.
Prima di dichiarare un segmento non valutabile si rivedono le altre fasi e ricostruzioni, perché in esse molti artefatti cambiano o scompaiono.
Il movimento respiratorio o corporeo sposta anche sterno e colonna e, a differenza di quello cardiaco, non si corregge con un'altra fase.
Sul calcio denso si riporta il grado di stenosi più alto visibile, con la riserva che il blooming può sovrastimarlo.
Una banda ipodensa accanto a calcio, stent o contrasto denso può essere un artefatto da indurimento del fascio e simulare una placca non calcifica o un difetto di perfusione.
Altri nomi:qualità dell'esame, qualità dell'immagine, qualità tecnica dell'esame(nome usato nel modello di referto del CAD-RADS 1.0, «Technical quality»), image quality
In assenza di uno standard definito, la SCCT 2026 raccomanda di classificare l'intero esame con una scala visiva, per esempio eccellente, buona, discreta, sufficiente, scarsa o non diagnostica.
Come si scrive nel referto
Qualità dell'esame: sufficiente, per opacizzazione luminale subottimale che limita la valutazione dei segmenti distali.
Da non confondere: La qualità «non diagnostica» è un grado della scala visiva che classifica l'intero esame; il CAD-RADS N si assegna per i segmenti di diametro pari o superiore a 1,5 mm che non possono essere interpretati con sicurezza.
Fonte: SCCT 2026, Refertazione, sezione d «Image quality and findings», e Tabella 6, pp. 35 e 52 · “With no established standards for overall study quality, a visual schema such as excellent, good, average, fair, poor or non-diagnostic is recommended.”
Dettagli
Nella pratica. Si riporta nei reperti, prima della descrizione delle arterie. La SCCT 2026 chiede di accompagnarla con gli artefatti presenti, indicandone il tipo, l'effetto sull'interpretazione e l'eventuale correzione applicata.
Errore da evitare. Assegnare la categoria N solo per una qualità globale «scarsa» è scorretto. La N dipende dai segmenti che non è stato possibile interpretare.
In altre fonti. Il modello di referto del CAD-RADS 1.0 collegava ogni livello di qualità tecnica agli artefatti. Un esame eccellente non aveva artefatti, uno buono aveva artefatti minori, uno adeguato artefatti moderati e uno scarso o subottimale artefatti gravi. La SCCT 2026 propone sei livelli e non ne definisce nessuno. (CAD-RADS 1.0, Fig. 16)
In CCTA Map
Il selettore «Qualità», sotto il titolo «Bozza del referto» e accanto a «Contesto» e «Indicazione», offre i sei gradi, ha «buona» come valore predefinito e apre i reperti con una riga come «Qualità dell'esame: buona.»; con «—» la riga non viene scritta. Da «eccellente» a «scarsa» il grado non modifica la categoria. Con «non diagnostica» la riga aggiunge che la valutazione dell'intero albero coronarico è limitata, i vasi e i segmenti senza reperti vengono descritti con «assenza di lesioni identificabili» e le conclusioni riportano che la qualità globale dell'esame è non diagnostica. Se inoltre nessun segmento è marcato con «N», il programma applica la regola di N all'intero esame: con una stenosi massima inferiore al 50% la categoria è N, come «CAD-RADS N/P1», e dal 50% in su la stenosi si gradua e si aggiunge il modificatore, come «CAD-RADS 3/P1/N». Ogni segmento non valutabile va comunque marcato a parte con il pulsante «N» dell'editor.
Segmento non valutabile (non diagnostico) Non-interpretable (nondiagnostic) segment#
Altri nomi:segmento non interpretabile, segmento non analizzabile, non-evaluable segment
Un segmento di diametro pari o superiore a 1,5 mm è non valutabile quando un artefatto ne impedisce un'interpretazione affidabile. La linea guida chiede di indicare il segmento e l'artefatto che ne è la causa.
Come si scrive nel referto
IVA prossimale: placca calcifica; l'artefatto da blooming non consente una valutazione affidabile del lume né la graduazione della stenosi.
Da non confondere: Un segmento non valutabile non è un segmento privo di placca: la placca visibile si descrive anche se il lume non può essere graduato.
«N» cancella la placca del segmento, che non ricompare togliendo la N e scompare dal SIS, dalla P e dal referto; non ancora corretto (verificato sulla mappa il 2026-10-08).
Fonte: SCCT 2026, Refertazione, sezione d «Image quality and findings»; anche sezione sulla stenosi, p. 15 · “Whenever coronary segments are not interpretable, the affected segments and the causative artifact should be stated.”
Dettagli
Nella pratica. Prima di dichiararlo non valutabile si rivedono le altre fasi, altri piani e un'altra finestra. Se resta comunque non interpretabile, si indicano il segmento e l'artefatto e si descrive la placca visibile. In presenza di N, il CAD-RADS 2.0 aggiunge la P solo se il carico di placca globale può essere valutato in modo affidabile, per esempio con il calcium score. L'effetto sulla categoria è spiegato nella sezione CAD-RADS.
Errore da evitare. Riportare «segmento non valutabile» senza dire perché lascia il clinico all'oscuro di che cosa abbia limitato l'esame. La linea guida chiede di indicare il segmento e l'artefatto.
In altre fonti. Per la quantificazione della placca, la SCCT 2024 tiene conto della qualità dell'immagine e del calibro del vaso. Esclude i segmenti con artefatti gravi. Un segmento prossimale di grosso calibro con artefatti moderati può essere analizzato, mentre uno distale piccolo con artefatti lievi forse no. (SCCT 2024, sezione 2.2)
In CCTA Map
Il pulsante «N» dell'editor marca il segmento e lo disegna con un doppio contorno, come un'arteria sfocata dal movimento. Limitazione del programma: marcandolo si cancella la placca del segmento, tranne un eventuale stent; se la placca è stata disegnata con un tratto che prosegue in altri segmenti, le sue porzioni in quei segmenti si conservano con grado e caratteristiche e continuano a contare. Togliere la N non ripristina la placca cancellata, e scegliere un grado toglie la N. Finché porta la N, il segmento conta come privo di placca nel SIS, nella P automatica e nel referto, anche se gli si riassegna un tipo di placca. Un lume non graduabile non significa che la placca manchi. Anche un nuovo tratto che entra nel segmento marcato toglie la N. Per aggirare la limitazione, con «✎ Modifica bozza» si descrive la placca visibile e si sostituisce la causa generica «non valutabile per qualità dell'immagine non diagnostica» con l'artefatto; la bozza modificata non si aggiorna più con la mappa. Con «Auto (mappa)», l'opzione predefinita, la P deriva dal SIS dei segmenti valutabili anche in presenza di N. In «Modificatori P · I ▾» la P si fissa con «Calcio (Agatston)» o «Seleziona P» se il carico globale può essere valutato in modo affidabile, e con «Seleziona P» e «—» se non può.
Testo letterale del modello della mappa
Qualità dell'esame: sufficiente.
Interventricolare anteriore (LAD): segmento prossimale: placca non calcifica che determina stenosi lieve (25-49%); restante decorso del vaso senza lesioni. Rami D1, D2: assenza di lesioni.
Coronaria destra (RCA): segmento medio: non valutabile per qualità dell'immagine non diagnostica; restante decorso nella norma. Rami AM, PDA, PL: assenza di lesioni.
Conclusioni Studio non diagnostico per coronaropatia ostruttiva. Categoria CAD-RADS N/P1.
Malattia non ostruttiva in LAD.
Segmenti non valutabili: coronaria destra (RCA) media.
Non viene assegnato alcun grado numerico di stenosi: in questo contesto l'angio-TC coronarica non può guidare la gestione e non può essere esclusa una coronaropatia ostruttiva. Considerare una valutazione aggiuntiva o alternativa (ripetizione della CCTA, imaging funzionale/da stress o angiografia invasiva).
Non valutato, non valutabile e assenza dimostrata Not assessed, nonevaluable and demonstrated absence#
Altri nomi:non esaminato(equivale a non valutato), non eseguito(detto di un test; equivale a non valutato), reperto negativo(equivale ad assenza dimostrata)
Sono tre esiti diversi. L'assenza è dimostrata quando il reperto è stato cercato con qualità sufficiente e non è presente. Un reperto è non valutabile quando le immagini disponibili non permettono di valutarlo con sicurezza, per un artefatto o perché manca la fase necessaria. È non valutato quando non è stato esaminato o il test non è stato eseguito, come una CT-FFR non effettuata.
Come si scrive nel referto
Stent nell'IVA prossimale con opacizzazione del vaso a valle, non valutabile per restenosi a causa del blooming delle maglie.
Da non confondere: I− significa che è stata eseguita una CT-FFR o una perfusione TC ed è risultata negativa per ischemia; una stringa senza I non esclude l'ischemia: nessuno dei due test è stato eseguito, oppure quello eseguito non era diagnostico, cosa che il CAD-RADS 2.0 consente di indicare con N.
Fonte: SCCT 2026, Image quality, artifacts & pitfalls, f. False negative findings, p. 28; Refertazione, f. Impression, p. 36; Tabella 5, p. 51. CAD-RADS 2.0, sezioni 3.3.1 (N) e 3.3.5 (I), e Tabella 1 · “In-stent restenosis is classified as absent, mild (<50%), significant (≥50%), occlusion, or non-evaluable.”
Dettagli
Nella pratica. Una frase negativa, come «assenza di placca» o «senza restenosi», si riserva a ciò che è stato valutato con qualità sufficiente, e una conclusione di esame normale richiede l'assenza sia di placca sia di stenosi. Ciò che è non valutabile si indica con la sua causa. Non tutto ciò che è non valutabile porta la N: il CAD-RADS 2.0 la riserva ai segmenti di diametro pari o superiore a 1,5 mm che non possono essere interpretati con sicurezza, e ne consente l'uso anche per una CT-FFR o una perfusione TC non diagnostiche.
Errore da evitare. Definire normale, o codificare come CAD-RADS 0, un esame senza placca nei segmenti valutabili ma con un segmento non valutabile. Il CAD-RADS 2.0 lo codifica come N, perché l'angio-TC coronarica non può escludere una stenosi significativa in quel segmento. Allo stesso modo non si scrive «senza restenosi» solo perché il vaso si opacizza a valle dello stent: la SCCT 2026 avverte che il contrasto distale non la esclude.
In CCTA Map
Sulla mappa, un segmento senza reperti e senza «N» viene descritto come privo di lesioni, con formule come «assenza di lesioni aterosclerotiche» o «restante decorso del vaso senza lesioni», e uno marcato con «N» come «non valutabile per qualità dell'immagine non diagnostica». Con «non diagnostica» nel selettore «Qualità», i vasi senza reperti diventano «assenza di lesioni identificabili» e la riga della qualità aggiunge che l'assenza di lesioni identificabili non esclude una malattia. Con un'altra qualità, se la P è stata fissata con «Calcio (Agatston)» o «Seleziona P» e non è disegnata alcuna placca, i vasi senza reperti vengono descritti con «assenza di stenosi», che non nega la placca. Non esiste uno stato per un segmento non valutato, quindi questo caso si corregge con «✎ Modifica bozza». La I compare solo se nella sezione «Ischemia funzionale (I)» di «Modificatori P · I ▾» si registra un risultato con il metodo «CT-FFR» o «CTP»; senza questo dato la stringa non riporta la I. Marcando «N» si cancella la placca del segmento, come spiegato in «Segmento non valutabile (non diagnostico)».
Altri nomi:artefatti cinetici, artefatto da movimento cardiaco, motion artifact
Si produce quando il cuore, il respiro o il corpo si muovono durante l'acquisizione, e rende sfumati i contorni del vaso. Il movimento cardiaco interessa soprattutto il tratto verticale, molto mobile, della coronaria destra (CD; RCA).
Come si scrive nel referto
Coronaria destra media non valutabile per artefatto da movimento cardiaco, persistente in tutte le fasi ricostruite.
Da non confondere: L'artefatto da movimento rende sfumato il contorno del vaso; il disallineamento sposta bruscamente le strutture al limite tra due blocchi acquisiti in battiti diversi.
marcando «N» per movimento si cancella la placca disegnata nel segmento, e togliere la N non la ripristina; non ancora corretto (verificato sulla mappa il 2026-10-08).
Fonte: SCCT 2026, Image quality, artifacts & pitfalls, c. Motion artifacts, pp. 25–26 · “Cardiac motion appears as vessel blurring, most commonly in the highly mobile vertical segment of the right coronary artery”
Dettagli
Nella pratica. Per prima cosa si controllano la parete toracica anteriore e la colonna. Se cambiano posizione tra i blocchi, il movimento è respiratorio o corporeo e si corregge solo ripetendo l'acquisizione. In caso contrario si ricostruisce un'altra fase, spesso sistolica se la frequenza cardiaca è elevata.
Errore da evitare. Graduare un segmento sfocato senza rivedere un'altra fase è un errore, perché il movimento può simulare lesioni o nasconderle. Se la sfocatura non si risolve, il segmento è non valutabile.
In altre fonti. La SCCT 2014 attribuiva la sfocatura del vaso al movimento all'interno di un singolo battito e osservava che altre ricostruzioni talvolta la correggono. Il movimento tra battiti, compresi il respiro e il movimento corporeo, produceva invece l'artefatto a gradini, oggi chiamato artefatto da disallineamento. (SCCT 2014, sezione 5.1.1)
In CCTA Map
La mappa non registra il tipo di artefatto. Se il movimento impedisce di interpretare un segmento, lo si marca con «N» e, modificando la bozza, si sostituisce la causa generica con «artefatto da movimento». Marcando «N» si cancella la placca del segmento; come conservarla nel referto è spiegato in «Segmento non valutabile (non diagnostico)».
Testo letterale del modello della mappa
Qualità dell'esame: discreta.
Interventricolare anteriore (LAD): segmento medio: placca parzialmente calcifica con stenosi moderata (50-69%); restante decorso del vaso senza lesioni. Rami D1, D2: assenza di lesioni.
Coronaria destra (RCA): segmento medio: non valutabile per qualità dell'immagine non diagnostica; restante decorso nella norma. Rami AM, PDA, PL: assenza di lesioni.
Segmenti non valutabili: coronaria destra (RCA) media.
L'albero coronarico valutabile supporta questa categoria e la gestione può procedere di conseguenza; il modificatore N segnala soltanto che non è esclusa una malattia focale nel/i segmento/i non valutabile/i — non implica che lo studio sia non diagnostico.
Artefatto da disallineamento (a gradini) Misalignment (stair-step) artifact#
Altri nomi:artefatto a gradini(traduzione di «stairstep», termine della SCCT 2026), artefatto stair-step, artefatto di transizione(termine della SCCT 2026), artefatto step(anglicismo di «step artifact», nome sconsigliato dalla terminologia SCCT 2023)sconsigliato, artefatto di registrazione(«registration artifact», nome sconsigliato dalla terminologia SCCT 2023)sconsigliato, artefatto da errata registrazione(«misregistration artifact», nome sconsigliato dalla terminologia SCCT 2023)sconsigliato
Consiste in uno spostamento brusco delle strutture al limite tra blocchi acquisiti in battiti diversi, in genere per un ritmo irregolare o per una sincronizzazione errata con l'ECG.
Come si scrive nel referto
Artefatto da disallineamento all'altezza dell'IVA media, che simula una stenosi e non persiste nella ricostruzione di un'altra fase.
Da non confondere: Se il gradino sposta anche sterno e colonna, la causa è respiratoria o corporea e un'altra fase non lo corregge; se interessa solo il cuore, dipende di solito dal ritmo o dalla sincronizzazione con l'ECG e può risolversi con un'altra fase.
Fonte: SCCT 2026, Image quality, artifacts & pitfalls, c. Motion artifacts, p. 26 · “Transition (stairstep or misalignment) artifacts occur at slab interfaces from different cardiac cycles, typically due to irregular rhythm or incorrect rhythm gating”
Dettagli
Nella pratica. Si cerca nelle ricostruzioni sagittali e coronali, dove il gradino appare come una linea orizzontale che attraversa tutto il cuore. Se si sospetta una pseudolesione, si ricostruisce un'altra fase o si disattiva la correzione dei bordi, che rende visibile il limite reale tra i blocchi.
Errore da evitare. Graduare un restringimento che coincide con il limite tra due blocchi può dare un falso positivo. Prima va confermato in un'altra fase o senza la correzione dei bordi.
In altre fonti. La terminologia standardizzata SCCT 2023 raccomanda «artefatto da disallineamento» (misalignment artifact) e sconsiglia i nomi precedenti «a gradino» (step), «di registrazione» (registration) e «da errata registrazione» (misregistration). La SCCT 2026 lo chiama artefatto di transizione, a gradini (stairstep) o da disallineamento. (Terminologia SCCT 2023, Tabella 4)
In CCTA Map
La mappa non ha un controllo dedicato a questo artefatto. Un segmento che resta non interpretabile si marca con «N» e nella bozza si sostituisce la causa generica con «artefatto da disallineamento». Marcando «N» si cancella la placca del segmento; come conservarla nel referto è spiegato in «Segmento non valutabile (non diagnostico)».
Artefatto da blooming (calcio e stent) Blooming artifact#
Altri nomi:effetto blooming, blooming del calcio, effetto di volume parziale(fenomeno fisico che la terminologia SCCT 2023 preferisce chiamare «partial volume averaging»; comprende anche le pseudolesioni alle biforcazioni e ai limiti tra blocchi), blooming artifact
Per effetto della media di volume parziale all'interno di ogni voxel, l'interfaccia tra il lume e il calcio o lo stent diventa sfumata. Il materiale denso appare più grande e la stenosi viene sovrastimata.
Come si scrive nel referto
IVA prossimale: placca calcifica con stenosi grave (70–99%); il grado potrebbe essere sovrastimato per blooming del calcio.
Da non confondere: Se il lume si vede attraverso il calcio, si riporta il grado più alto visibile con la riserva di sovrastima; se il blooming lo nasconde, il segmento è non valutabile e la placca si descrive comunque.
marcando «N» per blooming si cancella la placca calcifica del segmento, che scompare dal referto; non ancora corretto (verificato sulla mappa il 2026-10-08).
Fonte: SCCT 2026, Image quality, artifacts & pitfalls, e. Blooming artifact; Tabella 5, pp. 27 e 51 · “Blooming artifact results from partial volume averaging within a voxel, causing blurring at interfaces between coronary arteries and calcified plaques or stents and leading to overestimation of luminal stenosis”
Dettagli
Nella pratica. Si rivedono strati sottili con kernel più duro o, se disponibili, immagini monoenergetiche ad alta energia. Sul calcio denso si riporta il grado più alto visibile, con la riserva di una possibile sovrastima. Uno stent il cui lume non è distinguibile si riporta come non valutabile per restenosi.
Errore da evitare. Misurare la stenosi sul calcio denso con la finestra abituale accentua il blooming. Per questa misura si allarga la finestra fino a distinguere il margine del calcio.
In altre fonti. La terminologia standardizzata SCCT 2023 preferisce «media di volume parziale» (partial volume averaging) e considera «blooming del calcio» un nome precedente non raccomandato. La SCCT 2026 e il CAD-RADS 2.0 mantengono «blooming», termine adottato dal glossario. (Terminologia SCCT 2023, Tabella 4)
In CCTA Map
Con una placca «Calcif.» dal 50 al 99%, la bozza aggiunge «grado potenzialmente sovrastimato per artefatto da blooming del calcio», anche per la placca adiacente a uno stent nello stesso segmento. Nelle conclusioni suggerisce la CT-FFR o un test funzionale se la gestione dipende dal grado; se il paziente ha uno stent o un innesto suggerisce solo il test funzionale, e se quel territorio ha già un risultato di CT-FFR o CTP non ripete il suggerimento. Uno stent marcato «N» viene descritto come «stent non valutabile per restenosi a causa di artefatto o piccolo calibro». Limitazione del programma: marcando «N» si cancella la placca del segmento, tranne un eventuale stent, per cui una placca calcifica il cui lume non è graduabile per blooming scompare dal referto; come conservarla è spiegato in «Segmento non valutabile (non diagnostico)».
Testo letterale del modello della mappa
Interventricolare anteriore (LAD): segmento prossimale: stent non valutabile per restenosi a causa di artefatto o piccolo calibro; restante decorso del vaso senza lesioni. Rami D1, D2: assenza di lesioni.
Circonflessa (LCX): segmento prossimale: placca calcifica che determina stenosi minima (1-24%); restante decorso nella norma. Rami OM1, OM2: assenza di lesioni.
Coronaria destra (RCA): segmento prossimale: placca calcifica che determina stenosi lieve (25-49%); segmento medio: placca calcifica che condiziona stenosi minima (1-24%); restante decorso nella norma. Rami AM, PDA, PL: assenza di lesioni.
Conclusioni Studio non diagnostico per coronaropatia ostruttiva. Categoria CAD-RADS N/P2/S.
Malattia non ostruttiva in LCX e RCA.
La CCTA ha un'accuratezza limitata per la restenosi negli stent di piccolo calibro (circa <3 mm); considerare l'imaging funzionale o l'angiografia invasiva se clinicamente sospetta.
Segmenti non valutabili: interventricolare anteriore (LAD) prossimale.
Non viene assegnato alcun grado numerico di stenosi: in questo contesto l'angio-TC coronarica non può guidare la gestione e non può essere esclusa una coronaropatia ostruttiva. Considerare una valutazione aggiuntiva o alternativa (ripetizione della CCTA, imaging funzionale/da stress o angiografia invasiva).
Figura 1. L'effetto di volume parziale estende l'attenuazione del calcio e delle maglie dello stent ai voxel adiacenti e restringe il lume apparente. Nell'esempio, una stenosi reale del 40% risulta del 60% alla misurazione e passa da lieve a moderata.
Artefatto da indurimento del fascio Beam-hardening artifact#
Altri nomi:indurimento del fascio, beam hardening, artefatto a strisce (streak)(nome che la terminologia SCCT 2023 sconsiglia per l'indurimento del fascio)sconsigliato
Il metallo, il calcio e il contrasto denso assorbono soprattutto i fotoni a bassa energia. Accanto a essi compaiono aree o bande ipodense che possono simulare una placca non calcifica o un difetto di perfusione.
Come si scrive nel referto
Coronaria destra prossimale: placca calcifica con banda ipodensa adiacente che si riduce nelle immagini monoenergetiche ad alta energia, compatibile con artefatto da indurimento del fascio.
Da non confondere: Il blooming ingrandisce il calcio o le maglie dello stent e sovrastima la stenosi; l'indurimento del fascio lascia accanto a essi aree ipodense che simulano una placca non calcifica o un'iperplasia neointimale intra-stent.
Fonte: SCCT 2026, Image quality, artifacts & pitfalls, d. Beam hardening and metallic artifacts; miocardio, pp. 27 e 31 · “Beam-hardening artifacts arise from preferential attenuation of low-energy photons by metal, calcium, or dense contrast, producing low-attenuation areas or streaks adjacent to bright artifacts”
Dettagli
Nella pratica. Si sospetta se l'ipoattenuazione origina da calcio, metallo o contrasto denso. Si rivedono altre fasi, un livello più alto di ricostruzione iterativa o immagini monoenergetiche ad alta energia. Nel miocardio si osserva di solito nella parete inferolaterale basale e all'apice.
Errore da evitare. Chiamare componente non calcifica la banda ipodensa accanto al calcio cambia il tipo di placca. Se varia tra le fasi o si riduce ad alta energia, orienta verso un artefatto.
In altre fonti. La terminologia standardizzata SCCT 2023 sconsiglia di chiamare «artefatto a strisce» (streak artifact) l'indurimento del fascio. La SCCT 2026 descrive a parte l'artefatto metallico, che produce strie chiare e scure. (Terminologia SCCT 2023, Tabella 4)
In CCTA Map
La mappa non registra questo artefatto. Se la banda risulta un artefatto, la placca si marca «Calcif.» e l'editor rimuove da quella placca le caratteristiche «Bassa attenuazione» e «Napkin-ring» e ne disattiva i pulsanti.
Altri nomi:rumore quantico, quantum mottle, image noise
Quando i fotoni sono pochi, l'immagine assume una tessitura granulare con strie chiare e scure casuali. Un rumore eccessivo nasconde il dettaglio dei tessuti molli, soprattutto la placca non calcifica.
Come si scrive nel referto
Rumore dell'immagine eccessivo in rapporto alla corporatura, che limita il riconoscimento della placca non calcifica.
Fonte: SCCT 2026, Image quality, artifacts & pitfalls, a. Excessive noise; Tabella 4, pp. 25 e 50 · “Image noise from low photon counts appears as granular texture with random bright and dark streaks.”
Dettagli
Nella pratica. Dipende di solito da obesità, da corrente o tensione del tubo troppo basse per la corporatura del paziente o da una fase ricostruita con corrente ridotta dalla modulazione ECG. Si riduce con strati più spessi, kernel più morbido o più ricostruzione iterativa, a scapito della risoluzione spaziale.
Errore da evitare. Considerare normale un segmento rumoroso senza placca visibile è un errore, perché il rumore nasconde la placca non calcifica. Se questa non può essere esclusa, si riporta la limitazione.
In altre fonti. La SCCT 2014 consentiva di misurare il rumore come deviazione standard delle unità Hounsfield (HU) in una regione di tessuto omogeneo. Accettava anche di riportarlo come lieve, moderato o grave, pur riconoscendo che questi gradi non sono standardizzati. (SCCT 2014, sezione 10.6.1)
In CCTA Map
Il rumore non ha un controllo dedicato. Si esprime con il selettore «Qualità» della «Bozza del referto» e, se impedisce di interpretare un segmento, quel segmento si marca con il pulsante «N» dell'editor. Con «non diagnostica» e senza segmenti marcati con «N», il programma applica la regola di N all'intero esame, come spiegato in «Qualità globale dell'esame». Marcando «N» si cancella la placca del segmento; come conservarla nel referto è spiegato in «Segmento non valutabile (non diagnostico)».
Opacizzazione luminale insufficiente o disomogenea Suboptimal contrast enhancement#
L'opacizzazione è insufficiente quando il contrasto opacizza poco il lume, per la corporatura, un circolo lento, la tecnica di iniezione o uno stravaso. La miscelazione del contrasto può simulare una placca non calcifica o una stenosi.
Come si scrive nel referto
IVA distale non valutabile per opacizzazione luminale insufficiente.
Da non confondere: La miscelazione del contrasto cambia tra le fasi e non si accompagna a ispessimento di parete; la placca non calcifica ispessisce la parete e persiste in tutte le fasi.
Fonte: SCCT 2026, Image quality, artifacts & pitfalls, b. Suboptimal contrast enhancement, e g. False positive findings, pp. 25 e 28 · “Suboptimal contrast enhancement, contrast mixing, and flow artifacts can mimic non-calcified plaque or luminal stenosis”
Dettagli
Nella pratica. Un'area dubbia si rivede in altre fasi, con un'altra finestra e su strati più spessi, per capire se c'è un ispessimento di parete o solo un lume poco denso. Le immagini monoenergetiche a bassa energia aumentano l'enhancement del lume.
Errore da evitare. Considerare privo di placca un segmento distale poco opacizzato. Se il lume non è distinguibile, il segmento è non valutabile e va indicato con la sua causa.
In altre fonti. La linea guida SCCT 2016 sull'acquisizione ritiene che un'immagine ottimale richieda un'opacizzazione intra-arteriosa superiore a 250 HU. La SCCT 2026 non fissa una soglia numerica per definire insufficiente l'opacizzazione. (Linea guida SCCT 2016 sull'acquisizione, sezione 4.12.1)
In CCTA Map
L'opacizzazione non si registra a parte. Si riflette nel selettore «Qualità» della «Bozza del referto», e un segmento non interpretabile per scarso enhancement si marca con il pulsante «N» dell'editor. Con «non diagnostica» e senza segmenti marcati con «N», il programma applica la regola di N all'intero esame, come spiegato in «Qualità globale dell'esame». Marcando «N» si cancella la placca del segmento; come conservarla nel referto è spiegato in «Segmento non valutabile (non diagnostico)».
Ricostruzione multiplanare e curva Multiplanar and curved multiplanar reformatMPR · CPR#
Altri nomi:riformattazione multiplanare(traduzione di «multiplanar reformat», nome raccomandato dalla terminologia SCCT 2023 e dalla SCCT 2026), ricostruzione curvilinea, MPR curva(«curved MPR» nella SCCT 2026), CMPR(sigla della SCCT 2026; la terminologia SCCT 2023 scrive cMPR), ricostruzione planare curva(«curved planar reformat», nome RadLex ripreso dalla terminologia SCCT 2023; da qui la sigla CPR), ricostruzione stirata(«straightened MPR», sMPR, variante della ricostruzione curva che mostra il vaso rettilineo)
La ricostruzione multiplanare (MPR) mostra il volume acquisito su qualsiasi piano, e quella curva (CPR) segue la linea centrale (centerline) dell'arteria per mostrarne tutto il decorso in un'unica immagine longitudinale, che può essere ruotata di 360° attorno a quell'asse. La sezione trasversale, o asse corto del vaso, è perpendicolare alla linea centrale; comprende il lume e la parete su tutta la circonferenza ed è di solito il piano che mostra meglio dimensioni e composizione della placca.
Come si scrive nel referto
Sono state esaminate le immagini assiali e le ricostruzioni multiplanari oblique, curve e in asse corto di ciascuna arteria.
Da non confondere: L'immagine assiale, che la SCCT 2026 chiama anche «transverse», è il piano del corpo su cui si ricostruisce l'acquisizione; la sezione trasversale del vaso è perpendicolare alla sua linea centrale e coincide con il piano assiale solo dove l'arteria decorre in direzione cranio-caudale.
Fonte: SCCT 2026, formati di immagine, b. Multiplanar reformats e c. Curved and straightened MPR, pp. 8–9; interpretazione coronarica, p. 11; placca aterosclerotica, p. 13; graduazione qualitativa e quantitativa della stenosi, pp. 15–16; falsi negativi, falsi positivi e sovrastima, pp. 28–29 · “Attention should be paid to post-processing artifacts including centerline misregistration, which can result in false-positive stenosis.”
Dettagli
Nella pratica. La stenosi si valuta sulla sezione trasversale e su almeno due piani longitudinali tra loro perpendicolari, confrontando il lume con quello di un segmento normale di riferimento. Un errore della linea centrale può creare una falsa stenosi; quindi, prima di riportare un restringimento visto nella ricostruzione curva, si verifica che la linea passi per il centro del lume in quel tratto e che il restringimento persista sulla sezione trasversale, su un altro piano e nelle altre fasi ricostruite. La ricostruzione stirata (sMPR) mostra il vaso rettilineo e aiuta a localizzare la stenosi più grave; i software di quantificazione misurano diametri e aree su sezioni trasversali ricavate da essa o da una MPR doppio-obliqua ortogonale. I piani coronale e sagittale aiutano a riconoscere gli artefatti, come il gradino del disallineamento.
Errore da evitare. Graduare la stenosi solo sulla ricostruzione curva automatica. Se la linea centrale si allontana dal centro del lume, la ricostruzione taglia l'arteria fuori asse e può mostrare una stenosi inesistente; inoltre, un solo piano longitudinale può sottostimare una stenosi eccentrica.
In altre fonti. La terminologia standardizzata SCCT 2023 raccomanda «multiplanar reformat» (MPR) e «curved multiplanar reformat» (cMPR), considera «curved multiplanar reconstruction» un nome precedente non raccomandato e riserva «reconstruction» al calcolo delle immagini a partire dalle proiezioni acquisite; il glossario mantiene «ricostruzione», come nelle altre voci. Nello studio di Anders 2011, citato dalla SCCT 2026, l'estrazione semiautomatica del vaso con ricostruzione curva non ha migliorato l'accuratezza rispetto alla MPR interattiva, e gli autori sconsigliano di usare da sola la ricostruzione curva automatica, soprattutto ai lettori meno esperti. (Terminologia SCCT 2023, Tabella 3; Anders 2011, Eur J Radiol, abstract)
Formati di immagine dell'angio-TC coronarica: che cosa mostra ciascuno, a che cosa serve e qual è il suo limite.
Formato
Che cosa mostra
A che cosa serve
Limite o cautela
Assiale
Le immagini sorgente, con la massima risoluzione spaziale e fedeltà dei toni di grigio
Scorrere l'intero volume; a 120 kVp la finestra parte da livello 300 e ampiezza 800 e si adatta alla corporatura, al calcio e all'enhancement del contrasto
Un vaso tortuoso è difficile da seguire
MPR obliqua e trasversale
Il volume su qualsiasi piano, con lo strato più sottile disponibile (per esempio 0,6 o 0,4 mm)
Seguire il vaso e vedere la placca e il suo effetto sul lume e sulla parete
La stenosi si conferma sulla sezione trasversale e su due piani longitudinali perpendicolari
Curva (CPR)
Tutto il decorso del vaso in un'immagine longitudinale che ruota di 360°
Seguire vasi tortuosi e ricavare sezioni longitudinali e trasversali in qualsiasi punto
Un errore della linea centrale crea false stenosi, e un solo piano può sottostimare la stenosi eccentrica
Stirata (sMPR)
Il vaso rappresentato come una linea retta
Localizzare la stenosi più grave, valutare la placca e il grasso pericoronarico, e quantificare
Deriva dalla ricostruzione curva, quindi se ne verifica anche la linea centrale
MIP
Il voxel a maggiore attenuazione lungo ogni linea di vista: il lume opacizzato e il calcio
Con spessori da 5 a 10 mm, origine, decorso e sede delle lesioni; a strato sottile, lesioni che sfuggono facilmente
Non serve a graduare: sottostima la placca non calcifica, sovrastima quella calcifica e nasconde i difetti di perfusione
MinIP
Il voxel a minore attenuazione
Difetti di perfusione del miocardio e valvole
La SCCT 2026 la cita solo per il miocardio e le valvole
Volume 3D (VRT)
Un'immagine tridimensionale dell'anatomia
Anomalie coronariche, innesti, cardiopatie congenite, pianificazione delle procedure e localizzazione delle stenosi
Non quantifica la stenosi, non valuta bene la placca calcifica e non mostra quella non calcifica
Fonte: SCCT 2026, «CCTA image formats», punti a–e e h, pp. 7–11; graduazione quantitativa, p. 16; falsi negativi, p. 28; miocardio, p. 31
In CCTA Map
La mappa non mostra immagini né ricostruzioni: vi si marca ciò che il radiologo ha già valutato alla workstation, e non registra su quale piano è stata graduata ciascuna stenosi. Il grado scelto con i pulsanti 0–5 di «Gravità» o con il cursore «Grado di stenosi» deve essere quello confermato sulla sezione trasversale e su due piani longitudinali.
Proiezione di massima e minima intensità Maximum and minimum intensity projectionMIP · MinIP#
Altri nomi:maximum intensity projection, minimum intensity projection, MIP a strato sottile(«thin-slab MIP», blocco di pochi millimetri), MiniP(grafia della sigla nella sezione sul miocardio della SCCT 2026)
La proiezione di massima intensità (MIP) mostra, per ogni linea di vista attraverso un blocco dello spessore scelto, il voxel a maggiore attenuazione, e quella di minima intensità (MinIP) il voxel a minore attenuazione. La MIP mette in evidenza il lume opacizzato e il calcio; la MinIP mette in evidenza ciò che è ipodenso, come un difetto di perfusione del miocardio. La MIP perde l'informazione sull'attenuazione in profondità e non è affidabile per graduare una stenosi.
Come si scrive nel referto
Area ipoattenuante subendocardica nel segmento inferiore medio del ventricolo sinistro, visibile nelle ricostruzioni MinIP in asse corto con finestra stretta.
Condizione dell'esempio: L'ipoattenuazione persiste in più fasi del ciclo cardiaco; se compare, scompare o cambia sede tra le fasi, orienta verso un artefatto, come l'indurimento del fascio.
Da non confondere: A parità di spessore del blocco, la MIP mostra il voxel più denso e maschera un difetto di perfusione, la MinIP mostra il meno denso e lo evidenzia, e la MPR mediata mostra l'attenuazione media.
Fonte: SCCT 2026, formati di immagine, d. Maximal intensity projection e h. Other image types, pp. 9 e 11; falsi negativi e falsi positivi, p. 28; miocardio, pp. 30–31. Terminologia SCCT 2023, Tabella 3 · “MIP should not be interpreted in isolation because it lacks in-depth attenuation information and is unreliable for stenosis assessment, underestimating noncalcified plaque and overestimating calcified disease”
Dettagli
Nella pratica. La SCCT 2026 propone blocchi MIP da 5 a 10 mm per seguire tratti lunghi con poco rumore e mostrare origine, decorso e sede delle lesioni. La MIP a strato sottile aiuta a trovare le lesioni che sfuggono facilmente vicino alle biforcazioni, nei vasi piccoli e a valle dell'anastomosi di un innesto, e a chiarire una stenosi apparente in un vaso tortuoso o angolato. Ciò che si vede nella MIP si gradua poi sulla MPR a strato sottile. Nel miocardio la perfusione si valuta meglio su più piani (asse corto, quattro e due camere), con MPR mediate da 5 a 8 mm o MinIP e finestra stretta, per esempio ampiezza 200 e livello 100 HU; la MinIP serve anche a valutare le valvole.
Errore da evitare. Graduare una stenosi sulla MIP o cercarvi difetti di perfusione. La SCCT 2026 avverte che la MIP sottostima la placca non calcifica, sovrastima quella calcifica e non va interpretata da sola, e che nel miocardio va evitata perché maschera i difetti.
In altre fonti. Karlo 2012, revisione che la SCCT 2026 cita per i reperti falsi negativi e falsi positivi, descrive la MIP come un'immagine simile all'angiografia, usa blocchi da 3 a 5 mm per localizzare le placche e sconsiglia quelli superiori a 10 mm, che possono nascondere lesioni o creare falsi positivi per calcio di parete o stent vicini. Nella SCCT 2021 la perfusione di primo passaggio si valuta con MinIP di 8 mm in asse corto e finestra stretta, e l'enhancement tardivo, in cui la cicatrice trattiene lo iodio e appare più densa, con MPR spesse di 5 o 10 mm o con MIP. (Karlo 2012, Insights Imaging, «Post-processing» e «Evaluation of coronary arteries: step one»; SCCT 2021, sezione 4.8, p. 208)
In CCTA Map
La mappa non mostra immagini né registra con quale ricostruzione è stato visto un reperto. Un'area ipoattenuante del miocardio nell'angio-TC coronarica a riposo non ha un campo dedicato: si descrive con «✎ Modifica bozza», e la bozza modificata non si aggiorna più con la mappa. La sezione «Ischemia funzionale (I)» di «Modificatori P · I ▾» registra solo il risultato di una CT-FFR o di una perfusione miocardica TC da stress, con i metodi «CT-FFR» e «CTP».
Autovalutazione
Domande brevi per verificare l'essenziale. La risposta compare dopo la scelta.
1La coronaria destra media resta sfocata per movimento dopo la revisione di tutte le fasi ricostruite, e il resto dell'albero coronarico è interpretabile. Secondo la SCCT 2026, che cosa deve essere riportato nel referto?
La linea guida chiede di indicare i segmenti che non è stato possibile interpretare e l'artefatto responsabile. In questo modo il clinico sa quale parte dell'albero non è stata valutata e perché. Vedi il termine
2Nella ricostruzione curva, l'interventricolare anteriore (IVA) distale mostra un restringimento a margini rettilinei. Sul piano sagittale, alla stessa altezza, il profilo cardiaco appare sfalsato lungo una linea orizzontale, mentre sterno e colonna appaiono continui. Qual è la spiegazione più probabile?
Un gradino al limite tra blocchi che risparmia sterno e colonna orienta verso un disallineamento legato al ritmo. Il movimento respiratorio sposterebbe anche queste strutture. La conferma si ottiene ricostruendo un'altra fase. Vedi il termine
3Una placca densamente calcifica dell'interventricolare anteriore (IVA) prossimale determina una stenosi che, con finestra ampia e kernel più duro, continua a misurare circa il 75%. Come va refertata secondo la SCCT 2026?
La Tabella 5 raccomanda di riportare sul calcio denso il grado più alto visibile, con la riserva di una possibile sovrastima da blooming. Alcuni lettori sottraggono dal 10 al 20%, ma farlo senza dichiararlo nasconde l'incertezza al clinico. Vedi il termine
4Accanto a un nodulo calcifico denso della coronaria destra prossimale è presente una banda ipodensa. In un'altra fase cambia forma e nella ricostruzione monoenergetica ad alta energia quasi scompare. Che cosa rappresenta?
L'indurimento del fascio produce accanto al calcio aree ipodense che simulano una placca non calcifica. Si riduce in altre fasi e nelle immagini ad alta energia, mentre la placca reale persiste. Vedi il termine
5In un paziente con BMI di 45 l'esame presenta una tessitura granulare che rende difficile vedere la parete delle arterie. Quale modifica della ricostruzione riduce il rumore?
Strati più spessi, un kernel più morbido e un livello più alto di ricostruzione iterativa riducono il rumore a scapito della risoluzione spaziale. Gli strati sottili e il kernel duro lo aumentano. Vedi il termine
Bibliografia
Rajiah PS, Alkadhi H, Andreini D, Bullock-Palmer RP, Chinnaiyan K, Chow B, et al. Interpretation and reporting of coronary computed tomographic angiography (2026 update): an expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT). J Cardiovasc Comput Tomogr. 2026. In corso di stampa. doi:10.1016/j.jcct.2026.08.014 Le pagine citate si riferiscono al PDF preliminare (journal pre-proof).
Cury RC, Leipsic J, Abbara S, Achenbach S, Berman D, Bittencourt M, et al. CAD-RADS 2.0 - 2022 Coronary Artery Disease-Reporting and Data System: an expert consensus document of the SCCT, ACC, ACR and NASCI. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2022;16(6):536-57. doi:10.1016/j.jcct.2022.07.002
Koweek L, Achenbach S, Berman DS, Carr JJ, Cury RC, Ghoshhajra B, et al. Standardized medical terminology for cardiac computed tomography 2023 update: an expert consensus document of the SCCT, AAPM, ACR, NASCI and RSNA. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2023;17(5):345-54. doi:10.1016/j.jcct.2023.06.002
Narula J, Chandrashekhar Y, Ahmadi A, Abbara S, Berman DS, Blankstein R, et al. SCCT 2021 expert consensus document on coronary computed tomographic angiography: a report of the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2021;15(3):192-217. doi:10.1016/j.jcct.2020.11.001
Neves PO, Andrade J, Monção H. Coronary artery calcium score: current status. Radiol Bras. 2017;50(3):182-9.
Tamburino C, Tomasello SD, Capodanno D, Di Salvo ME, Marzà F, Galassi AR. Long-term follow-up after drug eluting stent implantation in left main trifurcations. EuroIntervention. 2009;5(4):432-7. doi:10.4244/eijv5i4a68
Kovacevic M, Burzotta F, Elharty S, Besis G, Aurigemma C, Romagnoli E, et al. Left main trifurcation and its percutaneous treatment: what is known so far? Circ Cardiovasc Interv. 2021;14(3):e009872. doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.120.009872
Kim C, Park CH, Lee BY, et al. 2024 consensus statement on coronary stenosis and plaque evaluation in CT angiography from the Asian Society of Cardiovascular Imaging-Practical Tutorial (ASCI-PT). Korean J Radiol. 2024;25(4):331-42. doi:10.3348/kjr.2024.0112
Fonti delle note «In altre fonti»
Leipsic J, Abbara S, Achenbach S, Cury R, Earls JP, Mancini GBJ, et al. SCCT guidelines for the interpretation and reporting of coronary CT angiography: a report of the Society of Cardiovascular Computed Tomography Guidelines Committee. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2014;8(5):342-58. doi:10.1016/j.jcct.2014.07.003
Cury RC, Abbara S, Achenbach S, et al. CAD-RADS: Coronary Artery Disease – Reporting and Data System. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2016;10(4):269-81. doi:10.1016/j.jcct.2016.04.005
Nieman K, García-García HM, Hideo-Kajita A, et al. Standards for quantitative assessments by coronary computed tomography angiography (CCTA): an expert consensus document of the SCCT. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2024;18(5):429-43. doi:10.1016/j.jcct.2024.05.232
Koweek L, Achenbach S, Berman DS, et al. Standardized medical terminology for cardiac computed tomography 2023 update: an expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), American Association of Physicists in Medicine (AAPM), American College of Radiology (ACR), North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI), and Radiological Society of North America (RSNA). Radiol Cardiothorac Imaging. 2023;5(4):e230167. doi:10.1148/ryct.230167
Abbara S, Blanke P, Maroules CD, et al. SCCT guidelines for the performance and acquisition of coronary computed tomographic angiography: a report of the Society of Cardiovascular Computed Tomography Guidelines Committee. Endorsed by the North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI). J Cardiovasc Comput Tomogr. 2016;10(6):435-49. doi:10.1016/j.jcct.2016.10.002
