Reperti coronarici non aterosclerotici e modificatore E

Nella pratica. Si individua nella ricostruzione curva dell'interventricolare anteriore (IVA; LAD) e si conferma nelle sezioni trasversali, dove il segmento tunnellizzato appare circondato da miocardio. Nei reperti si indicano il vaso e il segmento e si descrivono la profondità, la lunghezza e, se sono state acquisite sia la sistole sia la diastole, la compressione sistolica.

Errore da evitare. Esaminare solo il tunnel e trascurare il segmento che lo precede. Nella revisione di Rovera 2023, la placca compare soprattutto subito prima del ponte ed è poco frequente all'interno del tunnel.

In altre fonti. La SCCT 2014 includeva il ponte miocardico tra le varianti anatomiche potenzialmente rilevanti, insieme all'assenza del tronco comune. Per l'elevata prevalenza, alcuni autori lo considerano una variante e non una vera anomalia, sebbene la maggior parte delle classificazioni lo annoveri tra le anomalie di decorso. L'arteria interessata più spesso è l'IVA, soprattutto nel segmento medio. (SCCT 2014, sezione 10.6.2, p. 352; Genoud 2026, sezioni 4.2 e 4.2.1 e Tabella 2; Rovera 2023, introduzione)

Nella pratica. Lo spessore del miocardio sopra l'arteria si misura nella sezione trasversale e la lunghezza del tunnel nella ricostruzione curva. La compressione sistolica si valuta confrontando sistole e diastole. Secondo la SCCT 2026, lo spessore del ponte e le stenosi sistolica e diastolica possono predire i sintomi in modo indipendente, e la stenosi diastolica ha la migliore accuratezza diagnostica e il maggior valore predittivo di eventi avversi.

Errore da evitare. Riportare una percentuale di compressione sistolica quando è stata acquisita solo una fase diastolica. La SCCT 2026 avverte che con una sola fase la valutazione anatomica è limitata.

In altre fonti. In angiografia invasiva, la classificazione di Noble gradua in tre livelli la compressione sistolica dell'IVA. Il grado 1 è inferiore al 50%, il grado 2 va dal 50 al 75% e il grado 3 supera il 75%. In angio-TC coronarica, la SCCT 2026 classifica la compressione sistolica come assente, inferiore al 50% o del 50% o più. (Noble 1976, citato da Xu 2022, metodi; SCCT 2026, p. 21)

Nella pratica. Ogni arteria si segue dal suo ostio nelle immagini assiali e nelle ricostruzioni oblique della radice aortica. La SCCT 2026 chiede di descrivere origine, morfologia, decorso, calibro luminale e terminazione, e i rapporti con le strutture adiacenti.

Errore da evitare. Refertare come anomalo un ramo del cono che nasce direttamente dal seno destro. La SCCT 2026 descrive questa origine come una delle due abituali del ramo del cono.

In altre fonti. La SCCT 2021 chiama ACAOS l'origine dal seno di Valsalva opposto. Le linee guida ESC 2020 usano AAOCA per l'origine aortica anomala e ACAPA per l'origine dall'arteria polmonare, con le forme ALCAPA e ARCAPA. Nel 2026 l'International Coronary Artery Anomalies Collaborative (ICAAC), un gruppo internazionale di esperti di anomalie coronariche, ha proposto con metodo Delphi una nomenclatura dell'AAOCA. È puramente descrittiva e non assegna un rischio. Il codice di base riunisce il vaso, il seno di origine e il decorso prossimale, come in R-AAOCA/LS-IA. Altri descrittori precisano l'ostio, il decorso prossimale e l'origine alta. Poiché tratta solo l'origine aortica, non include l'origine dall'arteria polmonare. (SCCT 2021, sezione 4.10, p. 209; ESC 2020, sezione 4.17.1; Mery 2026, abstract; Tigges 2026, Radiopaedia, caso rID 235236)

Fonte: Mery 2026, JACC Cardiovasc Imaging, abstract (ambito e finalità della nomenclatura); Tigges 2026, Radiopaedia, caso rID 235236 (significato di ciascuna parte del codice). La colonna «Sulla mappa» descrive l'attuale pannello «Origine delle coronarie».

Nella pratica. Il segmento prossimale si segue nelle immagini assiali e oblique fino al suo solco. Il decorso interarterioso è considerato ad alto rischio: in sistole l'arteria viene compressa tra l'aorta e l'arteria polmonare distese. Il transettale viene compresso meno, tra l'aorta distesa e il tratto di efflusso del ventricolo destro contratto.

Errore da evitare. Indicare il decorso interarterioso senza graduare il restringimento del segmento prossimale, quando presente. La SCCT 2026 chiede di descrivere il calibro luminale, e il CAD-RADS 2.0 assegna la categoria in base al grado di quel restringimento e aggiunge E: con stenosi moderata, CAD-RADS 3/E.

In altre fonti. Alcune revisioni descrivono cinque decorsi, perché aggiungono il retrocardiaco, che passa dietro il cuore. Altri nomi presenti in letteratura sono intrasettale per il transettale e precardiaco per il prepolmonare. Il glossario segue i quattro decorsi della SCCT 2026. (Genoud 2026, sezione 4.1.3; Evangelista 2024; Karatoprak 2026, metodi)

Nella pratica. La TC non lo mostra direttamente. Lo si deduce da un angolo di origine acuto, da un restringimento segmentario con orifizio a fessura nella sezione trasversale e da un rivestimento adiposo pericoronarico incompleto sul versante del lume aortico. Se lo si riconosce, se ne misura la lunghezza.

Errore da evitare. Valutare la forma del lume prossimale sul piano assiale, che seziona il vaso obliquamente. L'orifizio a fessura si apprezza nella sezione trasversale.

In altre fonti. Nella classificazione di Angelini, «arteria coronaria intramurale» è un altro nome del ponte miocardico. In questo glossario, come nella SCCT 2026, il segmento o decorso intramurale è il tratto dell'arteria anomala che decorre nello spessore della parete aortica, e il tratto tunnellizzato del ponte si chiama intramiocardico. La SCCT 2026 usa inoltre «ematoma intramurale» nella dissezione coronarica, dove l'ematoma si trova nella parete della coronaria stessa. (Ganga 2021, Tabella 1; Evangelista 2024; Genoud 2026, Figura 5; SCCT 2026, p. 23)

Nella pratica. Definito il decorso, si esaminano l'ostio e il segmento prossimale nelle sezioni trasversali. Si riportano la forma dell'orifizio, l'angolo di origine, la lunghezza del restringimento e l'altezza dell'ostio rispetto alla giunzione senotubulare.

Errore da evitare. Attribuire lo stesso peso a una coronaria destra (CD; RCA) dal seno sinistro e a una coronaria sinistra dal seno destro. Le linee guida ESC 2020 considerano più maligna la seconda.

In altre fonti. Le linee guida ESC 2020 considerano ad alto rischio l'ostio situato più di 1 cm al di sopra della giunzione senotubulare. Altri autori chiamano origine alta qualsiasi ostio al di sopra di tale giunzione, e la SCCT 2026 non stabilisce una distanza. (ESC 2020, sezione 4.17.2 e nota c; Karatoprak 2026, metodi)

Nella pratica. Nelle immagini assiali e oblique della radice aortica si esaminano entrambi i seni fino a confermare che uno è privo di ostio, e ciascun ramo si segue dall'ostio unico. Si annotano il seno, il tipo e, se un ramo attraversa la base del cuore, il suo decorso; in un ramo interarterioso si ricercano anche il segmento intramurale, l'orifizio a fessura e il restringimento prossimale. Per denominare i rami, la SCCT 2026 definisce ciascuna arteria in base al solco che percorre: l'interventricolare anteriore (IVA; LAD) il solco interventricolare anteriore, la circonflessa (Cx; LCx) il solco atrioventricolare sinistro e la coronaria destra (CD; RCA) il destro (p. 12). Il CAD-RADS 2.0 include le arterie coronarie anomale tra le cause del modificatore E e precisa che il suo elenco non è esaustivo. Il restringimento del ramo interarterioso si gradua e comporta E, come nel suo esempio di anomalia interarteriosa con stenosi moderata (CAD-RADS 3/E).

Errore da evitare. Considerare benigna una coronaria unica senza descrivere il decorso dei rami che attraversano la base del cuore. Elbadawi 2018 descrive un decorso benigno nei tipi R-I e L-I, e Al Umairi 2019 associa il ramo che passa tra l'aorta e il tronco polmonare a ischemia miocardica e morte improvvisa.

In altre fonti. In coronarografia invasiva, la frequenza riportata va dallo 0,024 allo 0,066%. In angio-TC coronarica, Al Umairi 2019 ha riscontrato lo 0,27% su 4445 pazienti, più delle serie precedenti che cita (dallo 0,024 allo 0,098%), e Katekaru-Tokeshi 2021 lo 0,51% in un centro cardiovascolare di riferimento, dove l'87,5% dei casi presentava un'altra cardiopatia congenita. Nelle cardiopatie complesse con le grandi arterie in posizione anomala, Katekaru-Tokeshi 2021 ritiene più applicabile la convenzione di Leiden rispetto alla classificazione di Lipton, che inoltre non include l'origine dal seno non coronarico. (Al Umairi 2019, Introduzione, Risultati e Discussione; Katekaru-Tokeshi 2021, abstract, Introduzione e Risultati)

Fonte: Lipton 1979 e Yamanaka e Hobbs 1990, secondo Al Umairi 2019 (Discussione) ed Elbadawi 2018 (Tabella 1), poiché non è stato possibile consultare gli originali; scheda «Coronaria unica» verificata sulla mappa il 2026-10-09.

Nella pratica. Il diametro massimo si misura nella sezione trasversale e si confronta con quello del segmento normale adiacente o con quello della coronaria di calibro maggiore. Nell'aneurisma sacciforme prevale il diametro trasversale, nel fusiforme quello longitudinale.

Errore da evitare. Chiamare aneurisma una dilatazione estesa a più della metà del vaso. Questa dilatazione diffusa è un'ectasia, che la SCCT 2026 attribuisce soprattutto all'aterosclerosi.

Nella pratica. Si descrivono i vasi e i segmenti interessati, la presenza di più ispessimenti separati tra loro (lesioni a salto, skip lesions), il grado di ciascuna stenosi e gli eventuali aneurismi. L'infiammazione può estendersi dall'aorta all'ostio e al segmento prossimale delle coronarie, per cui va esaminata anche la parete aortica. In fase acuta può osservarsi il segno del doppio anello: internamente l'intima edematosa e ipoattenuante, esternamente la media e l'avventizia infiammate, con intenso enhancement. Il CAD-RADS 2.0 non fornisce un esempio di vasculite. Seguendo il suo esempio di anomalia con stenosi moderata (3/E), il restringimento si gradua e la E va in fondo al codice.

Errore da evitare. Interpretare l'ispessimento liscio e circonferenziale come una placca non calcifica concentrica. Woodworth 2024 annovera l'aterosclerosi tra le condizioni che simulano la vasculite e suggerisce di considerare la vasculite in presenza di un ispessimento liscio, circonferenziale o continuo, soprattutto in una sindrome coronarica acuta senza i fattori di rischio cardiovascolare tradizionali.

In altre fonti. La SCCT 2026 cita come cause l'arterite di Takayasu e l'arterite a cellule giganti, la malattia di Kawasaki, le vasculiti associate ad ANCA, la malattia di Behçet e l'infezione da HIV. Secondo Gori 2021, nell'arterite di Takayasu prevale la stenosi o l'occlusione ostiale; nella malattia di Kawasaki gli aneurismi prevalgono sulle stenosi; nell'arterite a cellule giganti, che raramente coinvolge le coronarie, prevalgono i restringimenti lisci, affusolati e diffusi. Gori include la malattia correlata alle IgG4, con periarterite o aneurismi, che la SCCT 2026 colloca nell'inglobamento coronarico e non tra le vasculiti. (SCCT 2026, p. 24; Gori 2021, Biomedicines, Tabella 1 e sezione 5)

Nella pratica. Si descrivono il vaso e il segmento da cui origina l'arteria afferente, il suo decorso, la sede di drenaggio e il numero di arterie afferenti e di sedi di drenaggio, perché, come osserva Qureshi 2006, possono esserci più arterie afferenti o più sedi di drenaggio. Si riportano inoltre il calibro e la tortuosità del vaso, l'eventuale aneurisma lungo il decorso con il suo diametro massimo e le complicanze visibili in TC, come un trombo all'interno della fistola o la dilatazione delle camere da sovraccarico di volume. La SCCT 2026 raccomanda con forza di refertare le anomalie per origine, decorso e terminazione, e anche la dilatazione o l'aneurisma (Tabella 6). Nel CAD-RADS 2.0 la fistola è una delle eccezioni del modificatore E. La categoria continua a dipendere dalla stenosi e la P dalla placca, la E va in fondo al codice e, senza placca né stenosi in alcun segmento, il codice è CAD-RADS 0/E.

Errore da evitare. Refertare come ectasia una coronaria dilatata e tortuosa senza seguirla fino alla terminazione, dove può trovarsi la fistola che la spiega. La SCCT 2026 descrive così le coronarie di una fistola e annovera la fistola tra le cause di ectasia compensatoria.

In altre fonti. Nella classificazione anatomica di Gentile, ripresa da Genoud 2026, la fistola è un'anomalia di terminazione, congenita o acquisita. Genoud 2026 la definisce piccola se il suo calibro è inferiore a quello della coronaria non interessata di calibro maggiore, media se misura da 1 a 2 volte il diametro della coronaria di riferimento e grande se supera 2 volte tale diametro. In genere si definisce gigante quella che supera gli 8 mm. Le complicanze descritte sono il furto coronarico con ischemia, la trombosi, la dilatazione aneurismatica, lo scompenso cardiaco, le aritmie, l'endocardite e la rottura. Nella serie in angio-TC coronarica di Liu 2014, 60 dei 66 pazienti avevano una fistola coronaro-polmonare, che in 54 di essi drenava nella parete laterale sinistra del tronco. In 46 di questi 60 si osservava un getto di contrasto nel lume, e negli altri 14 solo un piccolo difetto della parete arteriosa. (Genoud 2026, Tabella 2 e sezioni 4.3 e 5.3; Qureshi 2006, paragrafo sul quadro clinico; Liu 2014, risultati)

Nella pratica. La SCCT 2026 descrive quattro forme di presentazione, riassunte nella tabella. Possono associarsi altri reperti: aumento di densità del tessuto adiposo epicardico, aspetto a corona di rosario (beading), tortuosità, ponte miocardico, occlusione e assenza di calcio. Nel miocardio del territorio possono essere presenti difetti di perfusione e alterazioni della cinetica segmentaria. Il vasospasmo e l'embolia coronarica possono simularla e, per la risoluzione spaziale dell'angio-TC coronarica, un esame normale non la esclude. Il CAD-RADS 2.0 afferma che in genere le sue categorie non si applicano alle cause non aterosclerotiche, come la dissezione, e per queste ha introdotto il modificatore E, che va in fondo al codice. Il restringimento si gradua con la scala abituale e, se nessun segmento presenta placca, la P non si scrive. Con la stessa regola del suo esempio 3/E, una stenosi grave dell'interventricolare anteriore (IVA; LAD) è CAD-RADS 4A/E, e un'occlusione 5/E.

Errore da evitare. Chiamare «placca non calcifica» un ispessimento parietale liscio e privo di calcio in una persona giovane con sindrome coronarica acuta. La terminologia SCCT 2023 definisce tale placca come aterosclerotica. Secondo la SCCT 2026, l'ematoma intramurale può essere difficile da distinguere dalla placca, e la conferma può richiedere l'angiografia invasiva con imaging intravascolare. Depongono per la dissezione, senza confermarla, l'assenza di calcio, la stenosi brusca o affusolata, l'aumento di densità del tessuto adiposo epicardico e, secondo l'ESC, la localizzazione nei segmenti distali con le restanti coronarie normali o quasi normali. Si verifica anche l'errore opposto: nella serie di Tweet, un apparente ematoma si è rivelato una placca non calcifica alla tomografia a coerenza ottica.

In altre fonti. L'AHA e l'ESC raccomandano l'angiografia invasiva come primo esame in caso di sospetta SCAD. L'ESC cita come esempio una donna giovane o di mezza età con basso rischio aterosclerotico, sintomi tipici e biomarcatori positivi. Secondo l'ESC, la sensibilità e la specificità dell'angio-TC coronarica per la SCAD non sono note, e sono stati descritti falsi negativi. Secondo l'AHA, l'angio-TC coronarica visualizza spesso in modo insoddisfacente la dissezione dei segmenti distali, dei rami e dei vasi di calibro inferiore a 2,5 mm. Entrambe le attribuiscono un possibile ruolo nel follow-up. Nella serie di Tweet, solo due dei sei referti di angio-TC coronarica eseguiti prima del cateterismo citavano la dissezione nella diagnosi differenziale. (Hayes 2018 (dichiarazione scientifica AHA), sezione sull'angio-TC coronarica; Adlam 2018 (documento di posizione ESC), sezioni su angio-TC coronarica, reperti angiografici associati e follow-up; Tweet 2019, risultati e discussione (Figura 7); terminologia SCCT 2023, Tabella 4)

Fonte: SCCT 2026, p. 23 (segni e definizioni); Tweet 2019, abstract e risultati (frequenze per paziente; 14 pazienti e 16 vasi).

Nella pratica. La Tabella 3 del CAD-RADS 2.0 non è un elenco chiuso. Comprende dissezione, origine anomala, aneurisma o pseudoaneurisma, vasculite, fistola, compressione estrinseca, malformazione arterovenosa e altre cause. Il restringimento non aterosclerotico si gradua, e un'anomalia interarteriosa con stenosi moderata è CAD-RADS 3/E.

Errore da evitare. Aggiungere P al codice di un'anomalia quando nessun segmento presenta placca. Il CAD-RADS 2.0 omette la P nel suo esempio di anomalia interarteriosa senza placca.

In altre fonti. Il CAD-RADS 1.0 prevedeva solo i modificatori N, S, G e V, per cui un reperto non aterosclerotico non aveva un codice proprio. Con il CAD-RADS 2.0 sono stati introdotti i modificatori I ed E, e il modificatore V, di placca vulnerabile, è stato rinominato HRP, di placca ad alto rischio. (CAD-RADS 1.0, Tabella 1, p. 271; CAD-RADS 2.0, sezioni 3.3 e 3.3.6)