Nicht atherosklerotische Koronarbefunde und Modifikator E

In der Praxis. Die Brücke wird in der kurvierten Rekonstruktion des RIVA (LAD) lokalisiert und im Querschnitt bestätigt, in dem das getunnelte Segment von Myokard umgeben ist. Im Befund werden Gefäß und Segment genannt und Tiefe, Länge sowie, sofern Systole und Diastole akquiriert wurden, die systolische Kompression beschrieben.

Fallstrick. Nur den Tunnel beurteilen und das vorgeschaltete Segment übersehen. In der Übersicht von Rovera 2023 findet sich Plaque vor allem unmittelbar proximal der Brücke und selten im Tunnel.

In anderen Quellen. Die SCCT 2014 zählte die Myokardbrücke zusammen mit dem Fehlen des Hauptstamms zu den potenziell relevanten anatomischen Varianten. Wegen ihrer hohen Prävalenz betrachten manche Autoren sie als Variante und nicht als echte Anomalie, die meisten Klassifikationen führen sie jedoch unter den Verlaufsanomalien. Am häufigsten betroffen ist der RIVA, vor allem sein mittleres Segment. (SCCT 2014, Abschn. 10.6.2, S. 352; Genoud 2026, Abschn. 4.2 und 4.2.1 sowie Tab. 2; Rovera 2023, Einleitung)

In der Praxis. Die Dicke des Myokards über der Arterie wird im Querschnitt gemessen, die Tunnellänge in der kurvierten Rekonstruktion. Die systolische Kompression wird durch den Vergleich von Systole und Diastole beurteilt. Nach der SCCT 2026 können die Dicke der Brücke sowie die systolische und die diastolische Stenose die Symptome unabhängig voneinander vorhersagen; die diastolische Stenose hat die höchste diagnostische Aussagekraft und den höchsten prädiktiven Wert für unerwünschte Ereignisse.

Fallstrick. Einen Prozentwert der systolischen Kompression angeben, obwohl nur eine diastolische Phase akquiriert wurde. Die SCCT 2026 weist darauf hin, dass die anatomische Beurteilung mit nur einer Phase eingeschränkt ist.

In anderen Quellen. In der invasiven Angiographie graduiert die Noble-Klassifikation die systolische Kompression des RIVA in drei Stufen: Grad 1 liegt unter 50 %, Grad 2 bei 50 bis 75 % und Grad 3 über 75 %. In der Koronar-CT-Angiographie unterscheidet die SCCT 2026 eine fehlende systolische Kompression, eine Kompression unter 50 % und eine von 50 % oder mehr. (Noble 1976, zitiert nach Xu 2022, Methoden; SCCT 2026, S. 21)

In der Praxis. Jede Arterie wird von ihrem Ostium an in axialen Schichten und in schrägen Rekonstruktionen der Aortenwurzel verfolgt. Die SCCT 2026 verlangt die Beschreibung von Ursprung, Morphologie, Verlauf, Lumenkaliber und Termination sowie der Beziehung zu den Nachbarstrukturen.

Fallstrick. Einen Konusast, der direkt aus dem rechten Sinus entspringt, als anomal befunden. Die SCCT 2026 beschreibt diesen Ursprung als einen der beiden üblichen Ursprünge des Konusasts.

In anderen Quellen. Die SCCT 2021 bezeichnet den Ursprung aus dem gegenüberliegenden Sinus Valsalvae als ACAOS. Die ESC-Leitlinie 2020 verwendet AAOCA für den anomalen aortalen Ursprung und ACAPA für den Ursprung aus der Pulmonalarterie, mit den Formen ALCAPA und ARCAPA. 2026 schlug das International Coronary Artery Anomalies Collaborative (ICAAC), eine internationale Expertengruppe für Koronaranomalien, im Delphi-Verfahren eine Nomenklatur der AAOCA vor. Sie ist rein deskriptiv und ordnet kein Risiko zu. Ihr Grundcode vereint Gefäß, Ursprungssinus und proximalen Verlauf, wie in R-AAOCA/LS-IA. Weitere Deskriptoren beschreiben Ostium, proximalen Verlauf und hohen Ursprung. Da sie nur den aortalen Ursprung behandelt, schließt sie den Ursprung aus der Pulmonalarterie nicht ein. (SCCT 2021, Abschn. 4.10, S. 209; ESC 2020, Abschn. 4.17.1; Mery 2026, Abstract; Tigges 2026, Radiopaedia, Fall rID 235236)

Quelle: Mery 2026, JACC Cardiovasc Imaging, Abstract (Umfang und Zweck der Nomenklatur); Tigges 2026, Radiopaedia, Fall rID 235236 (Bedeutung der einzelnen Codeteile). Die Spalte „In der Karte“ beschreibt das aktuelle Panel „Ursprung der Koronararterien“.

In der Praxis. Das proximale Segment wird in axialen und schrägen Schichten bis in seinen Sulcus verfolgt. Der interarterielle Verlauf gilt als Hochrisikoanatomie; in der Systole wird die Arterie zwischen der distendierten Aorta und der distendierten Pulmonalarterie komprimiert. Der transseptale Verlauf wird weniger komprimiert, zwischen der distendierten Aorta und dem kontrahierten rechtsventrikulären Ausflusstrakt.

Fallstrick. Den interarteriellen Verlauf benennen, ohne eine vorhandene Einengung des proximalen Segments zu graduieren. Die SCCT 2026 verlangt die Beschreibung des Lumenkalibers, und CAD-RADS 2.0 vergibt die Kategorie nach dem Grad dieser Einengung und ergänzt E: bei mittelgradiger Stenose CAD-RADS 3/E.

In anderen Quellen. Einige Übersichtsarbeiten beschreiben fünf Verläufe, weil sie den retrokardialen Verlauf hinter dem Herzen hinzunehmen. Weitere Bezeichnungen in der Literatur sind intraseptal für transseptal und präkardial für präpulmonal. Das Glossar folgt den vier Verläufen der SCCT 2026. (Genoud 2026, Abschn. 4.1.3; Evangelista 2024; Karatoprak 2026, Methoden)

In der Praxis. Die CT stellt es nicht direkt dar. Es wird aus einem spitzen Abgangswinkel, einer segmentalen Einengung mit schlitzförmigem Ostium im Querschnitt und unvollständigem perikoronarem Fett auf der Seite des Aortenlumens abgeleitet. Wird es erkannt, wird seine Länge gemessen.

Fallstrick. Die Form des proximalen Lumens in der axialen Ebene beurteilen, die das Gefäß schräg anschneidet. Das schlitzförmige Ostium zeigt sich im Querschnitt.

In anderen Quellen. In der Klassifikation nach Angelini ist „intramurale Koronararterie“ eine andere Bezeichnung für die Myokardbrücke. In diesem Glossar ist, wie in der SCCT 2026, das intramurale Segment oder der intramurale Verlauf der Abschnitt der anomalen Arterie innerhalb der Aortenwand, und der getunnelte Abschnitt der Brücke heißt intramyokardial. Die SCCT 2026 verwendet außerdem „intramurales Hämatom“ bei der Koronardissektion, bei der das Hämatom in der Wand der Koronararterie selbst liegt. (Ganga 2021, Tab. 1; Evangelista 2024; Genoud 2026, Abb. 5; SCCT 2026, S. 23)

In der Praxis. Nach Festlegung des Verlaufs werden Ostium und proximales Segment im Querschnitt beurteilt. Befundet werden Form des Ostiums, Abgangswinkel, Länge der Einengung und Höhe des Ostiums relativ zum sinutubulären Übergang.

Fallstrick. Eine RCA aus dem linken Sinus genauso gewichten wie eine linke Koronararterie aus dem rechten Sinus. Die ESC 2020 hält Letztere für maligner.

In anderen Quellen. Die ESC-Leitlinie 2020 wertet ein Ostium mehr als 1 cm oberhalb des sinutubulären Übergangs als Hochrisikomerkmal. Andere Autoren bezeichnen jedes Ostium oberhalb dieses Übergangs als hohen Ursprung, und die SCCT 2026 legt keinen Abstand fest. (ESC 2020, Abschn. 4.17.2 und Fußnote c; Karatoprak 2026, Methoden)

In der Praxis. In axialen und schrägen Schichten der Aortenwurzel werden beide Sinus geprüft, bis feststeht, dass einer kein Ostium hat, und jeder Ast wird vom singulären Ostium aus verfolgt. Dokumentiert werden Sinus, Typ und, falls ein Ast die Herzbasis kreuzt, dessen Verlauf; bei einem interarteriellen Ast wird zusätzlich nach intramuralem Segment, schlitzförmigem Ostium und proximaler Einengung gesucht. Zur Benennung der Äste definiert die SCCT 2026 jede Arterie über den Sulcus, in dem sie verläuft: den RIVA (LAD) über den Sulcus interventricularis anterior, den RCX (LCX) über den linken und die RCA über den rechten Sulcus atrioventricularis (S. 12). CAD-RADS 2.0 zählt anomale Koronararterien zu den Ursachen des Modifikators E und stellt klar, dass seine Liste nicht vollständig ist. Die Einengung des interarteriellen Asts wird graduiert und erhält E, wie in seinem Beispiel einer interarteriellen Anomalie mit mittelgradiger Stenose (CAD-RADS 3/E).

Fallstrick. Eine singuläre Koronararterie als benigne werten, ohne den Verlauf der Äste zu beschreiben, die die Herzbasis kreuzen. Elbadawi 2018 beschreibt einen benignen Verlauf bei den Typen R-I und L-I, und Al Umairi 2019 assoziiert den Ast zwischen Aorta und Pulmonalstamm mit myokardialer Ischämie und plötzlichem Herztod.

In anderen Quellen. In der Katheterdiagnostik wird eine Häufigkeit von 0,024 bis 0,066 % beschrieben. In der Koronar-CT-Angiographie fanden Al Umairi 2019 0,27 % bei 4445 Patienten, mehr als in den von ihnen zitierten früheren Serien (0,024 bis 0,098 %), und Katekaru-Tokeshi 2021 0,51 % in einem kardiovaskulären Referenzzentrum, in dem 87,5 % der Fälle einen weiteren angeborenen Herzfehler hatten. Bei komplexen Herzfehlern mit abnormer Stellung der großen Arterien halten Katekaru-Tokeshi 2021 die Leiden-Konvention für besser anwendbar als die Lipton-Klassifikation, die zudem den Ursprung aus dem akoronaren Sinus nicht umfasst. (Al Umairi 2019, Einleitung, Ergebnisse und Diskussion; Katekaru-Tokeshi 2021, Abstract, Einleitung und Ergebnisse)

Quelle: Lipton 1979 sowie Yamanaka und Hobbs 1990, nach Al Umairi 2019 (Diskussion) und Elbadawi 2018 (Tab. 1), da die Originalarbeiten nicht eingesehen werden konnten; Reiter „Singuläre Koronararterie“ in der Karte geprüft am 2026-10-09.

In der Praxis. Der maximale Durchmesser wird im Querschnitt gemessen und mit dem des angrenzenden normalen Segments oder der größten Koronararterie verglichen. Beim sakkulären Aneurysma überwiegt der Querdurchmesser, beim fusiformen der Längsdurchmesser.

Fallstrick. Eine Erweiterung, die mehr als die Hälfte des Gefäßes einnimmt, als Aneurysma bezeichnen. Diese diffuse Erweiterung ist eine Ektasie, die die SCCT 2026 vor allem auf Atherosklerose zurückführt.

In der Praxis. Beschrieben werden die betroffenen Gefäße und Segmente, ob mehrere voneinander getrennte Verdickungen vorliegen (Skip-Läsionen), der Grad jeder Stenose und Aneurysmen. Die Entzündung kann von der Aorta auf Ostium und proximales Segment der Koronararterien übergreifen; daher wird auch die Aortenwand beurteilt. In der akuten Phase kann das Doppelringzeichen auftreten: innen die ödematöse, hypodense Intima, außen die entzündete Media und Adventitia mit kräftiger Kontrastmittelanreicherung. CAD-RADS 2.0 nennt kein Beispiel für eine Vaskulitis. Nach seinem Beispiel einer Anomalie mit mittelgradiger Stenose (3/E) wird die Einengung graduiert, und das E steht am Ende des Codes.

Fallstrick. Die glatte, zirkumferenzielle Verdickung als konzentrische nicht verkalkte Plaque deuten. Woodworth 2024 zählt die Atherosklerose zu den Imitatoren der Vaskulitis und empfiehlt, bei glatter, zirkumferenzieller oder kontinuierlicher Verdickung an eine Vaskulitis zu denken, vor allem bei akutem Koronarsyndrom ohne klassische kardiovaskuläre Risikofaktoren.

In anderen Quellen. Die SCCT 2026 nennt als Ursachen Takayasu-Arteriitis und Riesenzellarteriitis, Kawasaki-Syndrom, ANCA-assoziierte Vaskulitiden, Morbus Behçet und HIV-Infektion. Nach Gori 2021 überwiegen bei der Takayasu-Arteriitis ostiale Stenosen oder Verschlüsse, beim Kawasaki-Syndrom Aneurysmen gegenüber Stenosen und bei der Riesenzellarteriitis, die die Koronararterien selten befällt, glatte, spitz zulaufende und diffuse Einengungen. Gori führt auch die IgG4-assoziierte Erkrankung mit Periarteriitis oder Aneurysmen auf, die die SCCT 2026 der koronaren Ummauerung und nicht der Vaskulitis zuordnet. (SCCT 2026, S. 24; Gori 2021, Biomedicines, Tab. 1 und Abschn. 5)

In der Praxis. Beschrieben werden Gefäß und Ursprungssegment der zuführenden Arterie, ihr Verlauf, die Drainagestelle sowie die Zahl der zuführenden Arterien und Drainagen, denn nach Qureshi 2006 kann es mehrere zuführende Arterien oder Drainagestellen geben. Ebenfalls befundet werden Kaliber und Schlängelung des Gefäßes, ein Aneurysma im Verlauf mit maximalem Durchmesser und in der CT sichtbare Komplikationen wie Thrombus in der Fistel oder Dilatation von Herzhöhlen durch Volumenbelastung. Die SCCT 2026 empfiehlt nachdrücklich, Anomalien nach Ursprung, Verlauf und Termination zu befunden, ebenso Dilatation oder Aneurysma (Tab. 6). In CAD-RADS 2.0 ist die Fistel eine der Ausnahmen des Modifikators E. Die Kategorie richtet sich weiterhin nach der Stenose und das P nach der Plaque, das E steht am Ende des Codes, und ohne Plaque und Stenose in allen Segmenten lautet der Code CAD-RADS 0/E.

Fallstrick. Eine erweiterte, geschlängelte Koronararterie als Ektasie befunden, ohne sie bis zu ihrer Termination zu verfolgen, wo die ursächliche Fistel liegen kann. Die SCCT 2026 beschreibt die Koronararterien bei Fisteln in dieser Weise und zählt die Fistel zu den Ursachen einer kompensatorischen Ektasie.

In anderen Quellen. In der anatomischen Klassifikation nach Gentile, die Genoud 2026 aufgreift, ist die Fistel eine angeborene oder erworbene Terminationsanomalie. Genoud 2026 bezeichnet sie als klein, wenn ihr Kaliber kleiner ist als das der größten nicht betroffenen Koronararterie, als mittelgroß bei dem 1- bis 2-Fachen des Durchmessers der Referenzkoronararterie und als groß bei mehr als dem 2-Fachen. Als Riesenfistel gilt im Allgemeinen eine Fistel über 8 mm. Beschriebene Komplikationen sind koronares Steal-Phänomen mit Ischämie, Thrombose, aneurysmatische Erweiterung, Herzinsuffizienz, Arrhythmien, Endokarditis und Ruptur. In der CT-Serie von Liu 2014 hatten 60 von 66 Patienten eine koronar-pulmonale Fistel, die bei 54 von ihnen in die linke laterale Wand des Pulmonalstamms drainierte. Bei 46 dieser 60 war ein Kontrastmitteljet in das Lumen zu sehen, bei den übrigen 14 nur ein kleiner Defekt der Arterienwand. (Genoud 2026, Tab. 2 und Abschn. 4.3 und 5.3; Qureshi 2006, Abschnitt zum klinischen Bild; Liu 2014, Ergebnisse)

In der Praxis. Die SCCT 2026 beschreibt vier Erscheinungsformen, die die Tabelle zusammenfasst. Begleitend können weitere Befunde auftreten: Dichteanhebung des epikardialen Fettgewebes, perlschnurartige Kaliberschwankungen, Schlängelung, Myokardbrücke, Verschluss und fehlende Verkalkung. Im Myokard des Versorgungsgebiets können Perfusionsdefekte und regionale Wandbewegungsstörungen vorliegen. Vasospasmus und Koronarembolie können die Dissektion imitieren, und wegen der räumlichen Auflösung der Koronar-CT-Angiographie schließt eine unauffällige Untersuchung sie nicht aus. Nach CAD-RADS 2.0 werden seine Kategorien bei nicht atherosklerotischen Ursachen wie der Dissektion im Allgemeinen nicht verwendet; für diese wurde der Modifikator E geschaffen, der am Ende des Codes steht. Die Einengung wird mit der üblichen Skala graduiert, und ohne Plaque in allen Segmenten wird kein P vergeben. Nach derselben Regel wie im Beispiel 3/E ist eine hochgradige RIVA-Stenose CAD-RADS 4A/E und ein Verschluss 5/E.

Fallstrick. Eine glatte Wandverdickung ohne Verkalkung bei einer jungen Person mit akutem Koronarsyndrom als „nicht verkalkte Plaque“ bezeichnen. Die SCCT-Terminologie 2023 definiert diese Plaque als atherosklerotisch. Nach der SCCT 2026 ist das intramurale Hämatom mitunter schwer davon abzugrenzen, und zur Bestätigung kann eine invasive Angiographie mit intravaskulärer Bildgebung nötig sein. Für eine Dissektion sprechen, ohne sie zu beweisen, fehlende Verkalkung, abrupte oder spitz zulaufende Stenose, Dichteanhebung des epikardialen Fettgewebes und nach der ESC die Lokalisation in distalen Segmenten bei ansonsten normalen oder nahezu normalen Koronararterien. Auch der umgekehrte Fehler kommt vor: In der Serie von Tweet erwies sich ein vermeintliches Hämatom in der optischen Kohärenztomographie als nicht verkalkte Plaque.

In anderen Quellen. AHA und ESC empfehlen bei Verdacht auf SCAD die invasive Angiographie als erste Untersuchung. Die ESC nennt als Beispiel eine junge Frau oder eine Frau mittleren Alters mit geringem atherosklerotischem Risiko, typischen Symptomen und positiven Biomarkern. Nach der ESC sind Sensitivität und Spezifität der Koronar-CT-Angiographie für die SCAD unbekannt, und falsch negative Befunde sind beschrieben. Nach der AHA stellt die Koronar-CT-Angiographie Dissektionen distaler Segmente, von Seitenästen und von Gefäßen unter 2,5 mm meist schlecht dar. Beide sehen eine mögliche Rolle in der Verlaufskontrolle. In der Serie von Tweet nannten nur zwei der sechs vor der Katheteruntersuchung erstellten CT-Befunde die Dissektion als Differenzialdiagnose. (Hayes 2018 (wissenschaftliche Stellungnahme der AHA), Abschnitt zur Koronar-CT-Angiographie; Adlam 2018 (Positionspapier der ESC), Abschnitte zur Koronar-CT-Angiographie, zu assoziierten angiographischen Befunden und zur Verlaufskontrolle; Tweet 2019, Ergebnisse und Diskussion (Abb. 7); SCCT-Terminologie 2023, Tab. 4)

Quelle: SCCT 2026, S. 23 (Zeichen und Definitionen); Tweet 2019, Abstract und Ergebnisse (Häufigkeiten pro Patient; 14 Patienten und 16 Gefäße).

In der Praxis. Tab. 3 von CAD-RADS 2.0 ist keine abschließende Liste. Sie umfasst Dissektion, anomalen Ursprung, Aneurysma oder Pseudoaneurysma, Vaskulitis, Fistel, extrinsische Kompression, arteriovenöse Malformation und weitere Ursachen. Die nicht atherosklerotische Einengung wird graduiert, und eine interarterielle Anomalie mit mittelgradiger Stenose ist CAD-RADS 3/E.

Fallstrick. Dem Code einer Anomalie ein P hinzufügen, obwohl in keinem Segment Plaque vorliegt. CAD-RADS 2.0 lässt das P in seinem Beispiel einer interarteriellen Anomalie ohne Plaque weg.

In anderen Quellen. CAD-RADS 1.0 kannte nur die Modifikatoren N, S, G und V, sodass ein nicht atherosklerotischer Befund keinen eigenen Code hatte. Mit CAD-RADS 2.0 kamen die Modifikatoren I und E hinzu, und der Modifikator V (vulnerable Plaque) wurde in HRP (Hochrisiko-Plaque) umbenannt. (CAD-RADS 1.0, Tab. 1, S. 271; CAD-RADS 2.0, Abschn. 3.3 und 3.3.6)