Koronarstents und Bypässe in der Koronar-CT-Angiographie (CAD-RADS 2.0)

In der Praxis. Die Beurteilung erfolgt in Querschnitten und in der kurvierten Rekonstruktion mit breitem Fenster, dünnen Schichten und scharfem Faltungskern oder, falls verfügbar, mit hochenergetischen monoenergetischen Bildern. Sie hängt von Kaliber, Material und Strebendicke des Stents, von überlappenden Stents, von dichtem überlagerndem Kalk sowie vom Akquisitions- und Rekonstruktionsprotokoll ab.

Fallstrick. Einen kleinen Stent als offen zu befunden, dessen Lumen vom Blooming verdeckt wird. Ist das Lumen nicht sichtbar, ist der Stent nicht beurteilbar und wird so befundet.

In anderen Quellen. Die Kriterien zur angemessenen Anwendung (AUC) von 2010 stuften die CCTA zur Beurteilung von Stents unter 3 mm oder mit unbekanntem Durchmesser als ungeeignet ein. Die SCCT 2026 legt keinen Mindestdurchmesser fest. (Taylor 2010, AUC für die Herz-CT, Tab. 6; SCCT 2026, S. 19)

In der Praxis. Der gesamte Stent und seine Ränder werden in Querschnitten und in der kurvierten Rekonstruktion verfolgt. Angegeben wird, ob die Restenose fokal oder diffus ist und ob sie über die Stentränder hinausreicht.

Fallstrick. Den hypodensen Saum, den das Aufhärtungsartefakt neben den Stentstreben erzeugt, für eine Hyperplasie zu halten. Vor der Graduierung der Restenose wird eine weitere rekonstruierte Phase geprüft.

In anderen Quellen. In der Angiographie wird die Mehran-Klassifikation mit vier Mustern verwendet. Typ I ist fokal (10 mm oder kürzer), Typ II diffus, aber auf den Stent begrenzt. Typ III ist diffus und reicht über die Stentränder hinaus, Typ IV ist der vollständige Verschluss. Die SCCT 2026 lässt ihre Anwendung in der CT zu. (Mehran 1999, Circulation, Abstract; SCCT 2026, S. 19)

In der Praxis. Das Lumen wird in der kurvierten Rekonstruktion über die gesamte Stentlänge verfolgt. Der Stent ist offen, wenn vor, in und hinter ihm Kontrastmittel nachweisbar ist. Der Verschluss wird als vollständig befundet, ohne eine Chronizität anzunehmen.

Fallstrick. Einen Stent als vollständig verschlossen zu befunden, der noch ein minimales, schwer erkennbares Restlumen aufweist. Dieses Lumen entspricht einer hochgradigen Restenose (70–99 %), die nicht CAD-RADS 5 ergibt; ein Verschluss setzt voraus, dass keinerlei Kontrastierung besteht.

In anderen Quellen. In der interventionellen Literatur ist der chronische Totalverschluss (CTO), auch im Stent, eine Stenose von 100 % mit TIMI-0-Fluss über mehr als drei Monate. Da die CT diese Dauer nicht feststellen kann, spricht das Glossar vom vollständigen In-Stent-Verschluss und bezeichnet ihn nicht als chronisch. (Galassi 2019, EuroCTO-Konsens, Abschnitt Definition and epidemiology)

In der Praxis. Ein Stent ohne Restenose trägt keinen Grad bei. Die Restenose wird wie eine native Stenose graduiert, und ein verschlossener Stent ergibt 5. Ein nicht beurteilbarer Stent ergibt N, wenn keine weitere Stenose von 50 % oder mehr vorliegt; liegt eine vor, wird diese graduiert und N als Modifikator ergänzt.

Fallstrick. Das S wegzulassen, weil der Stent offen ist. Das S zeigt das Vorhandensein des Stents an und wird auch ohne Restenose angegeben.

In anderen Quellen. CAD-RADS 1.0 setzte das S an zweite Stelle hinter N und verwendete V für die vulnerable Plaque. Ein Patient mit Stent und einer mittelgradigen Stenose mit Hochrisikomerkmalen wurde als „3/S/V“ kodiert. CAD-RADS 2.0 ersetzte V durch HRP, führte P ein und setzt das S hinter HRP und I, z. B. „3/P3/HRP/S“. (CAD-RADS 1.0, Abschn. 3.3.5, S. 275; CAD-RADS 2.0, Abschn. 3.3.4 und 3.3)

In der Praxis. Die A. mammaria wird von der A. subclavia hinter der vorderen Thoraxwand bis zur Anastomose mit dem RIVA verfolgt. Metallclips entlang ihres Verlaufs verursachen Aufhärtungsartefakte, die sich mit iterativer Rekonstruktion oder hochenergetischen monoenergetischen Bildern verringern lassen.

Fallstrick. Den dunklen Saum, den Metallclips neben der A. mammaria erzeugen, für eine Stenose zu halten. Jede Stenose wird mit breitem Fenster und in mehreren Ebenen bestätigt.

In anderen Quellen. In der aktuellen anatomischen Nomenklatur und in vielen chirurgischen Arbeiten heißt die A. mammaria interna A. thoracica interna, abgekürzt ITA. Es handelt sich um dasselbe Gefäß. Das Glossar verwendet „A. mammaria interna“, weil dies der Begriff der SCCT 2026 ist, die sie mit LIMA abkürzt. (IMAIOS e-Anatomy; Taggart 2016, NEJM; SCCT 2026, S. 5)

In der Praxis. Die Bypässe werden gezählt, und für jeden wird die proximale Anastomose an der Aorta ascendens aufgesucht. Bei einem sequenziellen Bypass wird jeder Abschnitt geprüft, da der Verschluss auf einen einzigen Abschnitt begrenzt sein kann.

Fallstrick. Einen verschlossenen Bypass zu übersehen, weil er sich nicht kontrastiert. Ein Aortenstumpf oder Clips ohne kontrastierten Bypass weisen darauf hin; der Abgleich erfolgt mit dem Operationsbericht.

In anderen Quellen. In anderen Texten erscheint die V. saphena magna als große Rosenvene oder als V. saphena interna. Alle drei Namen bezeichnen dieselbe Vene. Das Glossar verwendet „V. saphena magna“, den Begriff, den 2001 ein internationaler phlebologischer Konsens vorgeschlagen hat. (Chen 2009, Australas J Ultrasound Med)

In der Praxis. Lage und Offenheit der Anastomosen werden dokumentiert, und das distale Stromgebiet wird mit seinen Stenosen beschrieben. Läsionen hinter der distalen Anastomose werden leicht übersehen und mit Dünnschicht-MIP gesucht. Bei diffuser Atherosklerose kann das distale Stromgebiet schwer zu beurteilen sein.

Fallstrick. Eine Stenose im distalen Stromgebiet als überbrückt zu werten. CAD-RADS 2.0 beurteilt die Bypässe und die nativen Segmente ab der Anastomose (einschließlich) nach distal. Bei stenosefreiem LIMA-Bypass auf den RIVA (LAD) und stenosefreier distaler Anastomose, einer hochgradigen Stenose (70–99 %) des RIVA distal der Anastomose, mäßiger Plaquelast (P2), keinem nicht beurteilbaren Segment und keiner weiteren Läsion, die die Kategorie anhebt, lautet die Einstufung CAD-RADS 4A/P2/G.

In anderen Quellen. In der chirurgischen Literatur ist die distale Anastomose eine End-zu-Seit-Anastomose, wenn das Bypassende an die Seitenwand der Koronararterie genäht wird. Bei einem sequenziellen Bypass sind die Zwischenanastomosen Seit-zu-Seit-Anastomosen. Das Glossar bezeichnet beide als distal. (Tector 1984, Circulation, Abstract)

In der Praxis. Die überbrückte Stenose wird im Befund beschrieben, häufig als erwarteter Verschluss des Nativgefäßes. In diesem Versorgungsgebiet berücksichtigt die Kategorie den Bypass, seine distale Anastomose und die Koronararterie distal davon.

Fallstrick. Das Nativgefäß weiterhin auszuschließen, obwohl sein Bypass verschlossen ist. Ist der Bypass verschlossen, werden die nativen Äste proximal der Anastomose beurteilt und für die Kategorie gewertet.

In der Praxis. Für jeden Bypass werden Lokalisation, Grad und Länge der Stenose angegeben. Neben Thrombose und Atherosklerose kann ein Bypass durch Abknickung, Zug oder Kompression von außen eingeengt werden.

Fallstrick. Die Kategorie nur anhand der nativen Koronararterien zu vergeben, obwohl ein Bypass verschlossen ist. Der Bypassverschluss zählt als 100 % und ergibt CAD-RADS 5.

In anderen Quellen. Die angiographische Literatur verwendet die 1978 veröffentlichte FitzGibbon-Klassifikation, die jeden Bypass als exzellent (A), eingeschränkt (B) oder verschlossen (O) einstuft. Sie beurteilt beide Anastomosen und den Bypassverlauf getrennt. Das Glossar graduiert den Bypass dagegen mit den Prozentbereichen von CAD-RADS 2.0. (FitzGibbon 1978, Circulation, Abstract)

In der Praxis. Das G wird auch angegeben, wenn alle Bypässe offen sind. Es steht hinter N, HRP, I und S und vor E, sodass ein Patient mit Stent und Bypass „…/S/G“ erhält.

Fallstrick. P nur anhand der nativen Koronararterien zu vergeben, obwohl die Bypässe Plaque aufweisen. CAD-RADS 2.0 verlangt, die Gesamtplaquelast in den nativen Koronararterien und in den Bypässen zu beurteilen, und empfiehlt, für die Festlegung von P eine gemeinsame Bewertung zu erwägen.

In anderen Quellen. In CAD-RADS 1.0 war G der dritte Modifikator vor V, und P gab es noch nicht. Ein offener Mammaria-Bypass auf den RIVA mit geringgradigen Stenosen in RCX und RCA wurde als „2/G“ kodiert. In CAD-RADS 2.0 steht G vor E, und ein ähnlicher Fall mit mäßiger Plaquelast lautet „2/P2/G“. (CAD-RADS 1.0, Abschn. 3.3.5, S. 275; CAD-RADS 2.0, Abschn. 3.3.3 und 3.3)