Aterosklerotik olmayan koroner bulgular ve E modifikatörü

Uygulamada. Köprü, sol ön inen arterin (LAD) eğri multiplanar reformatında saptanır ve kesitsel görüntülerde doğrulanır; tünel içindeki segment bu görüntülerde miyokardla çevrilidir. Bulgularda damar ve segment belirtilir; derinlik, uzunluk ve sistolik ve diyastolik fazlar alınmışsa sistolik kompresyon tanımlanır.

Kaçınılması gereken hata. Yalnızca tüneli inceleyip ondan önceki segmenti atlamak. Rovera 2023 derlemesinde plak çoğunlukla köprünün hemen öncesinde görülür, tünel içinde ise nadirdir.

Diğer kaynaklarda. SCCT 2014, miyokardiyal köprüyü sol ana koroner arter yokluğuyla birlikte potansiyel olarak önemli anatomik varyantlar arasında sayıyordu. Yüksek prevalansı nedeniyle bazı yazarlar köprüyü gerçek bir anomali değil varyant olarak kabul eder; ancak sınıflamaların çoğu onu seyir anomalileri arasında sayar. En sık tutulan arter LAD’dir, özellikle orta segmenti. (SCCT 2014, bölüm 10.6.2, s. 352; Genoud 2026, bölüm 4.2 ve 4.2.1 ve Tablo 2; Rovera 2023, giriş)

Uygulamada. Arterin üzerindeki miyokardın kalınlığı kesitsel görüntüde, tünelin uzunluğu eğri multiplanar reformatta ölçülür. Sistolik kompresyon sistol ve diyastol karşılaştırılarak değerlendirilir. SCCT 2026’ya göre köprü kalınlığı ile sistolik ve diyastolik stenoz semptomları bağımsız olarak öngörebilir; tanısal performansı ve advers olayları öngörme değeri en yüksek olan diyastolik stenozdur.

Kaçınılması gereken hata. Yalnızca diyastolik faz alındığında sistolik kompresyon için yüzde vermek. SCCT 2026, tek fazla anatomik değerlendirmenin sınırlı olduğunu vurgular.

Diğer kaynaklarda. İnvaziv koroner anjiyografide Noble sınıflaması LAD’nin sistolik kompresyonunu üç düzeyde derecelendirir: derece 1 %50’nin altında, derece 2 %50–75, derece 3 %75’in üzerindedir. Koroner BT anjiyografide SCCT 2026 sistolik kompresyonu yok, %50’nin altında ve %50 veya üzerinde olarak ayırır. (Noble 1976 (Xu 2022’de aktarıldığı şekliyle), yöntemler; SCCT 2026, s. 21)

Uygulamada. Her arter ostiumundan itibaren aksiyel kesitlerde ve aort kökünün oblik reformatlarında izlenir. SCCT 2026, çıkış yeri, morfoloji, seyir, lümen çapı ve sonlanmanın yanı sıra komşu yapılarla ilişkinin de tanımlanmasını ister.

Kaçınılması gereken hata. Doğrudan sağ sinüsten çıkan konus dalını anormal olarak raporlamak. SCCT 2026 bu çıkışı konus dalının iki olağan çıkış yerinden biri olarak tanımlar.

Diğer kaynaklarda. SCCT 2021, karşı Valsalva sinüsünden çıkışı ACAOS olarak adlandırır. ESC 2020 kılavuzu, aorttan anormal çıkış için AAOCA, pulmoner arterden çıkış için ACAPA kısaltmasını ve bunun ALCAPA ve ARCAPA biçimlerini kullanır. 2026’da koroner anomaliler konusunda uluslararası bir uzman grubu olan International Coronary Artery Anomalies Collaborative (ICAAC), Delphi yöntemiyle AAOCA için bir adlandırma sistemi önermiştir. Bu sistem tamamen tanımlayıcıdır ve risk atamaz. Temel kodu damarı, çıkış sinüsünü ve proksimal seyri bir araya getirir; örneğin R-AAOCA/LS-IA. Diğer tanımlayıcılar ostiumu, proksimal seyri ve yüksek çıkışı ayrıntılandırır. Yalnızca aorttan çıkışı ele aldığı için pulmoner arterden çıkışı kapsamaz. (SCCT 2021, bölüm 4.10, s. 209; ESC 2020, bölüm 4.17.1; Mery 2026, özet; Tigges 2026, Radiopaedia, olgu rID 235236)

Kaynak: Mery 2026, JACC Cardiovasc Imaging, özet (adlandırma sisteminin kapsamı ve amacı); Tigges 2026, Radiopaedia, olgu rID 235236 (kodun her bölümünün anlamı). “Haritada” sütunu mevcut “Koroner arterlerin çıkışı” panelini tanımlar.

Uygulamada. Proksimal segment, aksiyel ve oblik kesitlerde kendi oluğuna kadar izlenir. İnterarteriyel seyir yüksek riskli kabul edilir; sistolde arter, genişleyen aort ile pulmoner arter arasında sıkışır. Transseptal seyirde kompresyon daha azdır; arter genişleyen aort ile kasılan sağ ventrikül çıkış yolu arasında kalır.

Kaçınılması gereken hata. İnterarteriyel seyri belirtip, varsa proksimal segmentteki daralmayı derecelendirmemek. SCCT 2026 lümen çapının tanımlanmasını ister; CAD-RADS 2.0 kategoriyi bu daralmanın derecesine göre atar ve E ekler: orta derecede stenozda CAD-RADS 3/E.

Diğer kaynaklarda. Bazı derlemeler, kalbin arkasından geçen retrokardiyak seyri de ekleyerek beş seyir tanımlar. Literatürde geçen diğer adlar, transseptal seyir için intraseptal, prepulmoner seyir için prekardiyaktır. Sözlük SCCT 2026’nın dört seyrini izler. (Genoud 2026, bölüm 4.1.3; Evangelista 2024; Karatoprak 2026, yöntemler)

Uygulamada. BT bu segmenti doğrudan göstermez. Akut çıkış açısı, kesitsel görüntüde yarık benzeri orifisle birlikte segmental daralma ve aort lümeni tarafında perikoroner yağın arteri tam çevrelememesi bu segmenti düşündürür. Saptanırsa uzunluğu ölçülür.

Kaçınılması gereken hata. Proksimal lümenin şeklini, damarı oblik kesen aksiyel düzlemde değerlendirmek. Yarık benzeri orifis, damara dik kesitsel görüntüde görülür.

Diğer kaynaklarda. Angelini sınıflamasında “intramural koroner arter”, miyokardiyal köprünün diğer adıdır. Bu sözlükte, SCCT 2026’da olduğu gibi, intramural segment veya seyir anormal arterin aort duvarı içinde seyreden bölümüdür; köprünün tünel içindeki bölümüne ise intramiyokardiyal denir. SCCT 2026 ayrıca koroner diseksiyonda “intramural hematom” terimini kullanır; burada hematom koroner arterin kendi duvarındadır. (Ganga 2021, Tablo 1; Evangelista 2024; Genoud 2026, Şekil 5; SCCT 2026, s. 23)

Uygulamada. Seyir belirlendikten sonra ostium ve proksimal segment kesitsel görüntülerde incelenir. Orifisin şekli, çıkış açısı, daralmanın uzunluğu ve ostiumun sinotübüler bileşkeye göre yüksekliği raporlanır.

Kaçınılması gereken hata. Sol sinüsten çıkan bir RCA’ya, sağ sinüsten çıkan sol koroner arterle aynı ağırlığı vermek. ESC 2020 ikincisini daha malign kabul eder.

Diğer kaynaklarda. ESC 2020 kılavuzu, sinotübüler bileşkenin 1 cm’den fazla üzerinde yer alan ostiumu yüksek riskli kabul eder. Diğer yazarlar bu bileşkenin üzerindeki her ostiumu yüksek çıkış olarak adlandırır; SCCT 2026 ise bir mesafe belirlemez. (ESC 2020, bölüm 4.17.2 ve c notu; Karatoprak 2026, yöntemler)

Uygulamada. Aort kökünün aksiyel ve oblik kesitlerinde, birinde ostium olmadığı doğrulanana kadar iki sinüs incelenir ve her dal tek ostiumdan itibaren izlenir. Sinüs, tip ve kalbin tabanını çaprazlayan bir dal varsa onun seyri kaydedilir; interarteriyel bir dalda ayrıca intramural segment, yarık benzeri orifis ve proksimal daralma aranır. Dalları adlandırmak için SCCT 2026 her arteri izlediği olukla tanımlar: LAD anterior interventriküler oluğu, LCx sol atriyoventriküler oluğu, RCA ise sağ atriyoventriküler oluğu izler (s. 12). CAD-RADS 2.0 anormal koroner arterleri E modifikatörünün nedenleri arasında sayar ve listesinin tam olmadığını belirtir. İnterarteriyel daldaki daralma derecelendirilir ve E alır; bu, CAD-RADS 2.0’ın orta derecede stenozlu interarteriyel anomali örneğindeki gibidir (CAD-RADS 3/E).

Kaçınılması gereken hata. Kalbin tabanını çaprazlayan dalların seyrini tanımlamadan tek koroner arteri benign kabul etmek. Elbadawi 2018, R-I ve L-I tiplerinde benign seyir tanımlar; Al Umairi 2019 ise aort ile pulmoner trunkus arasından geçen dalı miyokard iskemisi ve ani ölümle ilişkilendirir.

Diğer kaynaklarda. Kateterizasyonda bildirilen sıklık %0,024 ile %0,066 arasındadır. Koroner BT anjiyografide Al Umairi 2019, 4.445 hastada %0,27 bulmuştur; bu oran alıntıladığı önceki serilerden (%0,024–0,098) yüksektir. Katekaru-Tokeshi 2021 ise bir kardiyovasküler referans merkezinde %0,51 bulmuştur ve bu merkezde olguların %87,5’inde başka bir doğumsal kalp hastalığı vardır. Büyük arterlerin anormal konumda olduğu kompleks kalp hastalıklarında Katekaru-Tokeshi 2021, nonkoroner sinüsten çıkışı da kapsamayan Lipton sınıflaması yerine Leiden konvansiyonunu daha uygun bulur. (Al Umairi 2019, Giriş, Bulgular ve Tartışma; Katekaru-Tokeshi 2021, özet, Giriş ve Bulgular)

Kaynak: Lipton 1979 ile Yamanaka ve Hobbs 1990, orijinal yayınlara ulaşılamadığı için Al Umairi 2019 (Tartışma) ve Elbadawi 2018’de (Tablo 1) aktarıldığı şekliyle; “Tek koroner arter” sekmesi 2026-10-09’da haritada kontrol edildi.

Uygulamada. Maksimum çap kesitsel görüntüde ölçülür ve komşu normal segmentin ya da en büyük koroner arterin çapıyla karşılaştırılır. Sakküler anevrizmada transvers çap, fuziform anevrizmada longitudinal çap baskındır.

Kaçınılması gereken hata. Damarın yarısından fazlasını kapsayan bir genişlemeyi anevrizma olarak adlandırmak. Bu diffüz genişleme ektazidir ve SCCT 2026 onu esas olarak ateroskleroza bağlar.

Uygulamada. Tutulan damarlar ve segmentler, birbirinden ayrı birden fazla kalınlaşma olup olmadığı (atlamalı lezyonlar), her stenozun derecesi ve anevrizmalar tanımlanır. İnflamasyon aorttan ostiuma ve koroner arterlerin proksimal segmentine uzanabildiğinden aort duvarı da incelenir. Akut fazda çift halka işareti görülebilir: içte ödemli ve hipoatenüe intima, dışta yoğun kontrast tutulumu gösteren inflamasyonlu media ve adventisya. CAD-RADS 2.0 vaskülit için örnek vermez. Orta derecede stenozlu anomali örneğinde (3/E) olduğu gibi, daralma derecelendirilir ve E kodun sonuna yazılır.

Kaçınılması gereken hata. Düzgün ve sirkümferansiyel kalınlaşmayı konsantrik kalsifiye olmayan plak olarak okumak. Woodworth 2024, aterosklerozu vaskülitin taklitçileri arasında sayar ve özellikle klasik kardiyovasküler risk faktörleri olmayan bir akut koroner sendromda, düzgün, sirkümferansiyel veya devamlı kalınlaşma karşısında vaskülitin düşünülmesini önerir.

Diğer kaynaklarda. SCCT 2026 nedenler olarak Takayasu arteriti, dev hücreli arterit, Kawasaki hastalığı, ANCA ilişkili vaskülitler, Behçet hastalığı ve HIV enfeksiyonunu sayar. Gori 2021’e göre Takayasu arteritinde ostial stenoz veya oklüzyon, Kawasaki hastalığında stenozdan çok anevrizmalar, koroner arterleri nadiren tutan dev hücreli arteritte ise düzgün, incelen ve diffüz daralmalar baskındır. Gori, periarterit veya anevrizmalarla seyreden IgG4 ilişkili hastalığı da sayar; SCCT 2026 ise bu hastalığı vaskülit içinde değil koroner sarılım içinde ele alır. (SCCT 2026, s. 24; Gori 2021, Biomedicines, Tablo 1 ve bölüm 5)

Uygulamada. Besleyen arterin çıktığı damar ve segment, seyri, drenaj yeri ve besleyen arterlerle drenaj yerlerinin sayısı tanımlanır; Qureshi 2006’nın belirttiği gibi birden fazla besleyen arter veya drenaj yeri olabilir. Ayrıca damarın çapı ve kıvrımlılığı, seyir boyunca anevrizma ve maksimum çapı ile fistül içinde trombüs veya hacim yüküne bağlı boşluk genişlemesi gibi BT’de görülen komplikasyonlar raporlanır. SCCT 2026, anomalilerin çıkış, seyir ve sonlanmalarına göre raporlanmasını ve genişleme veya anevrizmanın da belirtilmesini güçlü biçimde önerir (Tablo 6). CAD-RADS 2.0’da fistül, E modifikatörünün istisnalarından biridir. Kategori yine stenoza, P ise plağa bağlıdır; E kodun sonuna yazılır ve hiçbir segmentte plak ve stenoz yoksa kod CAD-RADS 0/E olur.

Kaçınılması gereken hata. Genişlemiş ve kıvrımlı bir koroner arteri, onu açıklayan fistülün bulunabileceği sonlanma yerine kadar izlemeden ektazi olarak raporlamak. SCCT 2026, fistüldeki koroner arterleri bu şekilde tanımlar ve fistülü kompansatuvar ektazinin nedenleri arasında sayar.

Diğer kaynaklarda. Genoud 2026’nın aktardığı Gentile anatomik sınıflamasında fistül, doğumsal veya edinsel bir sonlanma anomalisidir. Genoud 2026 fistülü, çapı fistülün tutmadığı en büyük koroner arterin çapından küçükse küçük, referans koroner arter çapının 1–2 katıysa orta, 2 katından fazlaysa büyük olarak adlandırır. 8 mm’nin üzerindekine genellikle dev fistül denir. Tanımlanan komplikasyonlar iskemiyle birlikte koroner çalma, tromboz, anevrizmal genişleme, kalp yetersizliği, aritmiler, endokardit ve rüptürdür. Liu 2014’ün BT anjiyografi serisinde 66 hastanın 60’ında koroner-pulmoner fistül vardı ve bunların 54’ünde fistül trunkusun sol lateral duvarına drene oluyordu. Bu 60 hastanın 46’sında lümene doğru kontrast jeti görülürken kalan 14’ünde yalnızca arter duvarında küçük bir defekt izleniyordu. (Genoud 2026, Tablo 2 ve bölüm 4.3 ve 5.3; Qureshi 2006, klinik tablo kısmı; Liu 2014, bulgular)

Uygulamada. SCCT 2026, tabloda özetlenen dört görünüm biçimi tanımlar. Bunlara başka bulgular eşlik edebilir: epikardiyal yağda dansite artışı, tespih dizisi görünümü, kıvrımlılık, miyokardiyal köprü, oklüzyon ve kalsiyum yokluğu. İlgili sulama alanındaki miyokardda perfüzyon defektleri ve bölgesel duvar hareket bozuklukları görülebilir. Vazospazm ve koroner emboli diseksiyonu taklit edebilir; koroner BT anjiyografinin uzaysal çözünürlüğü nedeniyle normal bir tetkik diseksiyonu dışlamaz. CAD-RADS 2.0, kategorilerinin genel olarak diseksiyon gibi aterosklerotik olmayan nedenlerde kullanılmadığını belirtir ve bunlar için kodun sonuna yazılan E modifikatörünü oluşturmuştur. Daralma olağan skalayla derecelendirilir ve hiçbir segmentte plak yoksa P yazılmaz. 3/E örneğindeki kurala göre LAD’de ciddi stenoz CAD-RADS 4A/E, total oklüzyon ise 5/E’dir.

Kaçınılması gereken hata. Akut koroner sendromlu genç bir hastada düzgün ve kalsiyum içermeyen duvar kalınlaşmasını “kalsifiye olmayan plak” olarak adlandırmak. SCCT 2023 terminolojisi bu plağı aterosklerotik olarak tanımlar. SCCT 2026’ya göre intramural hematomu bu plaktan ayırt etmek güç olabilir ve doğrulama için intravasküler görüntülemeyle birlikte invaziv koroner anjiyografi gerekebilir. Kalsiyum yokluğu, ani veya incelen stenoz, epikardiyal yağda dansite artışı ve ESC’ye göre koroner arterlerin geri kalanı normal veya normale yakınken distal segmentlerde yerleşim diseksiyonu destekler, ancak doğrulamaz. Tersi hata da olur: Tweet serisinde intramural hematom gibi görünen bir lezyon optik koherens tomografide kalsifiye olmayan plak çıkmıştır.

Diğer kaynaklarda. AHA ve ESC, SCAD şüphesinde ilk tetkik olarak invaziv koroner anjiyografiyi önerir. ESC, aterosklerotik riski düşük, tipik semptomları ve pozitif biyobelirteçleri olan genç veya orta yaşlı bir kadını örnek verir. ESC’ye göre koroner BT anjiyografinin SCAD için duyarlılığı ve özgüllüğü bilinmemektedir ve yanlış negatif sonuçlar bildirilmiştir. AHA’ya göre koroner BT anjiyografi distal segmentlerin, dalların ve 2,5 mm’den küçük damarların diseksiyonunu genellikle iyi göstermez. Her iki kuruluş da yöntemin izlemde olası bir rolü olduğunu belirtir. Tweet serisinde kateterizasyondan önce yazılan altı koroner BT anjiyografi raporundan yalnızca ikisi diseksiyonu ayırıcı tanıda anmıştır. (Hayes 2018 (AHA bilimsel bildirisi), koroner BT anjiyografi bölümü; Adlam 2018 (ESC pozisyon belgesi), koroner BT anjiyografi, eşlik eden anjiyografik bulgular ve izlem bölümleri; Tweet 2019, bulgular ve tartışma (Şekil 7); SCCT 2023 terminolojisi, Tablo 4)

Kaynak: SCCT 2026, s. 23 (bulgular ve tanımlar); Tweet 2019, özet ve bulgular (hasta başına sıklıklar; 14 hasta ve 16 damar).

Uygulamada. CAD-RADS 2.0 Tablo 3 kapalı bir liste değildir. Diseksiyon, anormal çıkış, anevrizma veya psödoanevrizma, vaskülit, fistül, ekstrinsik kompresyon, arteriyovenöz malformasyon ve diğer nedenleri içerir. Aterosklerotik olmayan daralma derecelendirilir; orta derecede stenozlu interarteriyel bir anomali CAD-RADS 3/E’dir.

Kaçınılması gereken hata. Hiçbir segmentte plak yokken bir anomalinin koduna P eklemek. CAD-RADS 2.0, plaksız interarteriyel anomali örneğinde P’yi yazmaz.

Diğer kaynaklarda. CAD-RADS 1.0’da yalnızca N, S, G ve V modifikatörleri vardı; bu nedenle aterosklerotik olmayan bir bulgunun kendi kodu yoktu. CAD-RADS 2.0 ile I ve E modifikatörleri eklendi ve vulnerabl plağı gösteren V modifikatörü, yüksek riskli plağı gösteren HRP adını aldı. (CAD-RADS 1.0, Tablo 1, s. 271; CAD-RADS 2.0, bölüm 3.3 ve 3.3.6)