Koroner anatomi ve segment adlandırması (SCCT 2026)

Uygulamada. Her segment uzun ve kısa eksen düzlemlerinde incelenir ve her biri için plak tipi ile stenoz derecesi kaydedilir. Raporda segment numarası değil, LAD orta segmenti gibi anatomik ad kullanılır.

Kaçınılması gereken hata. Raporda “segment 7’de stenoz” yazmak, klinisyeni şemaya bakmak zorunda bırakır. Kılavuz anatomik lokalizasyonun belirtilmesini önerir.

Diğer kaynaklarda. Anjiyografik SYNTAX şeması da AHA modelinden türetilmiştir; ancak 9a veya 12b gibi alt segmentlerle 16 segment kullanır ve bazı dalları farklı numaralandırır: ramus intermedius 17 değil, 12 numaralı segmenttir. (Sianos 2005, SYNTAX, Tablo 1 ve Şekil 1, s. 220–221)

Uygulamada. Ostiumdan bifurkasyon karinasına kadar uzun ve kısa eksen düzlemlerinde incelenir. Kılavuz, LM’de normal bir referans segment bulmanın güç olduğunu belirtir; böyle bir segment bulunamazsa stenoz, normal referans çapları kullanılarak derecelendirilebilir.

Kaçınılması gereken hata. LM bifurkasyonundaki bir stenozu LAD proksimal segmentine kaydetmek. LM’de %50–99 stenoz CAD-RADS 4B iken LAD proksimal segmentinde %50–69 stenoz CAD-RADS 3’tür.

Diğer kaynaklarda. Girişimsel literatürde LM genellikle ostium, gövde ve distal (bifurkasyon) bölüm olarak ayrılır. SCCT 2026 ise LM’yi tek bir segment olarak ele alır ve lokalizasyonun yalnızca numarayla değil, anatomik terimlerle belirtilmesini önerir. (Dąbrowski 2022, bölüm 2.3.5; SCCT 2026, s. 11)

Uygulamada. Aort kökünün aksiyel ve oblik kesitlerinde her sinüsteki ostiumlar sayılır ve her arter ostiumundan itibaren izlenir. LM yoksa segment 5 de yoktur; bu nedenle LAD veya LCx ostiumundaki plak ilgili damarın proksimal segmentine atanır. SCCT 2026 anatomik varyantların raporlanmasını önerir (Tablo 6, s. 52). Ganga 2021 bu varyantı klinik önemi az bir varyant olarak değerlendirir, ancak koroner revaskülarizasyon veya aort kökü cerrahisi öncesinde bilinmesinin yararlı olduğunu belirtir. İnvaziv koroner anjiyografide iki ostiumdan yalnızca biri kanüle edilirse diğer arter tıkalı ya da yokmuş gibi görünebilir (Singh 2026).

Kaçınılması gereken hata. LAD ve LCx’in RCA proksimal segmentinden ayrı ayrı çıktığı ve sol sinüste ostium bulunmayan R-III tipi tek koroner arteri sol ana koroner yokluğu olarak adlandırmak. Yayımlanmış bir olgu bu adı başlıkta kullanır, ardından olguyu Lipton R-III olarak sınıflar (Barman 2024).

Diğer kaynaklarda. Erişkinlerde yapılan 7.694 koroner BT anjiyografide sol ana koroner yokluğu %0,41 (Ganga 2021), 3.181 tetkikte ise %0,16 oranında saptanmıştır (Karatoprak 2026). Ganga 2021 bu varyantı, Angelini’den uyarlanan bir tabloda çıkış ve seyir anomalileri arasında sınıflar. CAD-RADS 2.0 metni E modifikatörünü tanımlarken bu varyanttan söz etmez. (Ganga 2021, Tablo 1 ve Bulgular; Karatoprak 2026, özet; CAD-RADS 2.0, bölüm 3.3.6)

Kaynak: Sol ana koroner yokluğu: Ganga 2021, Tablo 1; Singh 2026. Anormal çıkışlı LCx: SCCT 2026, bölüm j, s. 20; Barman 2024, Tartışma. Tek koroner arter: Al Umairi 2019, Tartışma; Elbadawi 2018, Tablo 1. Sekmeler haritada 2026-10-09 tarihinde doğrulandı.

Uygulamada. LAD’nin eğri multiplanar reformatında proksimal segmentin bittiği ilk büyük septal dal bulunur. Ardından apekse kalan seyrin yarısı belirlenir; bu nokta LAD orta ve distal segmentlerini ayırır.

Diğer kaynaklarda. SCCT 2014, LAD proksimal segmentini ilk büyük septal dalda veya D1’de (hangisi önce çıkıyorsa) sonlandırıyordu. ASCI-PT 2024 uzlaşısı bu tanımı uygulamış; çapı 1,5 mm’den büyük bir D1 LAD ostiumuna çok yakın çıktığında D1’den sonraki bölümü LAD orta segmenti olarak adlandırmıştır (orta düzeyde uzlaşı, %64,7). Bu sözlük yalnızca septal dalı dikkate alan SCCT 2026’yı izler. (SCCT 2014, Ek 1, s. 358; Kim 2024, ASCI-PT, Konu 2)

Uygulamada. Çapı 1,5 mm ve üzerinde olan tüm diyagonal dallar incelenir ve en büyük çaplı ikisi seçilir. Bunlardan daha proksimalden çıkan D1’dir. Kılavuz ayrıca dalların sayısının ve boyutunun tanımlanmasını ister.

Diğer kaynaklarda. SCCT 2014 ve SYNTAX, en büyük iki dalın birincisini değil, çıkış sırasına göre ilk diyagonal dalı D1 olarak adlandırır. SYNTAX’ta D2, LAD distal segmentinden veya orta segmentle sınırından çıkar. (SCCT 2014, Ek 1, s. 358; Sianos 2005, SYNTAX, Şekil 1, s. 221)

Uygulamada. LAD anterior interventriküler olukta yüksek düzeyde sonlanıyor gibi görünüyorsa uzun LAD eğri multiplanar reformatta ve hacim görüntülemede aranır: oluğun yanında sol veya sağ ventrikül tarafında, septum içinde ya da RCA’dan çıkıyorsa sağ ventrikül çıkış yolunun önünde. SCCT 2026’ya göre septal dallar kısa LAD’den, diyagonal dallar uzun LAD’den çıkar; ancak Moulton 2013 Tablo 1’de bu durum tipe göre değiştiğinden her diyagonal dalın hangi arterden çıktığının belirtilmesi yararlıdır. SCCT 2026 Tablo 1 tek bir LAD numaralandırır ve 6, 7 ve 8 numaralı segmentlerin iki arter arasında nasıl paylaştırılacağını belirtmez. Kılavuz lezyonların yalnızca segment numarasıyla değil, anatomik terimlerle lokalize edilmesini önerir (s. 11); burada bu, kısa veya uzun LAD’yi ve ilgili bölümünü adlandırmak anlamına gelir.

Kaçınılması gereken hata. Anterior interventriküler olukta yüksek düzeyde sonlanan arter kısa LAD iken uzun LAD’yi aramadan LAD orta segmentinde total oklüzyon raporlamak. SCCT 2026 özellikle uzun LAD RCA’dan çıktığında bu hataya karşı uyarır.

Diğer kaynaklarda. SCCT 2026 başka varyantlardan da söz eder ve bir tip X’i (Celik 2015) kaynak gösterir; Maggialetti 2023’ün genişletilmiş tablosu iki uzun LAD içeren tip XIII’e kadar uzanır. Yayımlanmış oranlar büyük farklılık gösterir: 7.694 koroner BT anjiyografide %0,07 (Ganga 2021), 2.080 tetkikte ise %5,96 (Maggialetti 2023); ikinci seride olguların dörtte biri tip XIII’tür. (SCCT 2026, s. 22 ve kaynak 93; Maggialetti 2023, Tablo 1 ve Bulgular; Ganga 2021, Bulgular ve Tartışma)

Kaynak: Dört biçim: SCCT 2026, metin, aterosklerotik olmayan koroner anomaliler (bölüm j), s. 21–22. Spindola-Franco 1983 numaralandırması: Moulton 2013, Tablo 1; Maggialetti 2023, Tablo 1 (özgün yayına ulaşılamadı).

Uygulamada. Ramus intermedius raporlanmadan önce dal çıkışına kadar izlenmeli ve LM’nin trifurkasyon yaptığı doğrulanmalıdır. Trifurkasyon yoksa ASCI-PT 2024 uzlaşısı, bifurkasyona yakın çıkan ve çapı 1,5 mm’den büyük LCx dalını OM1 olarak adlandırır (%76,4 uzlaşı). Dal LAD’den çıkıp anterolateral duvarda seyrediyorsa diyagonal daldır.

Diğer kaynaklarda. Bazı LM anjiyoplasti çalışmaları trifurkasyonu dallar arasındaki mesafeyle tanımlar: Tamburino 2009, çıkışları arasındaki mesafe 3 mm’den az olan ve çapı 2,25 mm ve üzerinde iki yan dal şartı aramıştır. Ne SCCT’nin BT kılavuzları ne de ASCI-PT 2024 uzlaşısı bir mesafe ölçütü kullanır; SCCT yalnızca LM’nin trifurkasyon yapmasını şart koşar. (Tamburino 2009, Yöntemler; Kim 2024, ASCI-PT, Konu 3)

Uygulamada. Tek ayırma noktası, LCx’in eğri multiplanar reformatında bulunan OM1 çıkışıdır. Bu noktadan öncesi LCx proksimal, atriyoventriküler oluk içinde devam eden bölüm ise LCx distal segmentidir.

Kaçınılması gereken hata. “LCx orta segmenti” yazmak: SCCT 2026 böyle bir segment tanımlamaz. Atriyoventriküler olukta OM1 çıkışından sonraki bölümün tamamı LCx distal segmentidir.

Diğer kaynaklarda. SCCT 2014, 13 numaralı segmenti “LCx orta ve distal” olarak adlandırıyordu. SYNTAX şemasında LCx distal segmenti OM1’den değil, son obtus marjinal dalın çıkışından sonra başlar. Bu sözlük SCCT 2026’yı izler. (SCCT 2014, Ek 1, s. 358; Sianos 2005, SYNTAX, Şekil 1, s. 221)

Uygulamada. LCx’ten lateral duvara kadar izlenir ve çıkış sırasına göre numaralandırılır. Bu yönüyle boyutlarına göre seçilen diyagonal dallardan ayrılır. Çıkışı LCx proksimal ve distal segmentleri arasındaki sınırı belirlediğinden önce OM1’in bulunması yararlıdır.

Diğer kaynaklarda. SYNTAX şemasında obtus marjinal dallar 12a ve 12b segmentleridir; 14 numaralı segment ise sol posterolateral daldır. Bu sözlük, OM2’nin segment 14, sol posterolateral dalın segment 18 olduğu SCCT 2026’yı izler. (Sianos 2005, SYNTAX, Tablo 1 ve Şekil 1, s. 220–221)

Uygulamada. Referans noktası sağ ventrikülün akut kenarıdır. Bu noktaya kadar olan seyrin yarısı RCA proksimal ve orta segmentlerini ayırır ve bir sağ ventrikül dalının çıkışıyla çakışabilir. R-PDA yoksa RCA distal segmenti interventriküler olukta sonlanır.

Kaçınılması gereken hata. RCA uzunluğuna göre üçe bölünmez. Tablo 1, sınırlarını sağ ventrikül akut kenarı ve R-PDA çıkışıyla belirler.

Diğer kaynaklarda. SCCT 2014’te isteğe bağlı olan 28 segmentli CASS modeli RCA proksimal, orta ve distal segmentlerini aynı şekilde (1, 2 ve 3) numaralandırır; ancak segment 5 sağ posterior atriyoventriküler segment (RPAS), LM ise segment 11’dir. (SCCT 2014, bölüm 5.3 ve Tablo 5, CASS modeli)

Uygulamada. Sağ ventrikülün akut kenarında bulunur. Diğer segmentlerde olduğu gibi plak, dalın anatomik adıyla tanımlanır. Dalın çapı 1,5 mm’den küçükse ve plak iyi görülüyorsa plak tanımlanır ve damar çapının küçük olduğu belirtilir.

Diğer kaynaklarda. Anatomi atlaslarında ve kitaplarında akut marjinal dal, sağ koroner arterin sağ marjinal dalı (Latince ramus marginalis dexter) olarak adlandırılır. Aynı arterdir; sözlük SCCT 2026’nın kullandığı adı kullanır. (IMAIOS e-Anatomy)

Uygulamada. Her dal eğri multiplanar reformatta çıkışına kadar izlenir, çünkü adını çıktığı damar belirler. Posterior inen arterde çıkış yeri dominansı da belirler. Kodominant dolaşımda R-PDA ve L-PDA birlikte bulunuyorsa her biri ayrı segment olarak değerlendirilir.

Diğer kaynaklarda. SYNTAX skorunda sol posterolateral dal segment 14’tür ve sağ posterolateral dalın (16) dalları 16a, 16b ve 16c’dir. SCCT 2026’da segment 14 OM2, L-PL ise segment 18’dir. (Sianos 2005, SYNTAX, Şekil 1; SCCT 2026, Tablo 1)

Uygulamada. Posterior inen arter, posterior interventriküler oluk boyunca çıktığı damara kadar izlenir. Posterior dallardaki lezyonlar atanmadan önce dominansın belirlenmesi yararlıdır. Tablo 6, dominansın bulgularda belirtilmesini güçlü öneriyle ister.

Diğer kaynaklarda. Bazı kaynaklarda posterior inen arter RCA’dan, posterolateral dallar LCx’ten çıktığında dolaşım dengeli veya kodominant kabul edilir. SYNTAX skoru yalnızca sağ veya sol dominansı öngörür. Bu sözlük SCCT 2026’yı izler. (Halpern 2011, s. 52; Sianos 2005, SYNTAX)

Uygulamada. Birleşim yerindeki fokal lezyon yalnızca önceki segmente kaydedilir. Sonraki segment boyunca devam eden plak her iki segmente kaydedilir: stenoz segment bazında değerlendirildiğinden her segment SIS’e bir puan ekler ve kendi maksimum stenozunun derecesini alır. Kılavuz, bir plağın birleşim yerinde sayılması için ne kadar uzanabileceğini belirtmez; bu sözlük karinayı veya dal ostiumunu aşmayan plağı birleşim yerinde kabul eder. Bifurkasyonların yakınında SCCT 2026, segment numarasından daha anlaşılır lokalizasyon tanımlayıcıları önerir ve “ostial” veya “bifurkasyonda” gibi nitelemeleri kabul eder.

Kaçınılması gereken hata. Birleşim yerindeki fokal bir lezyonu her iki segmente kaydederek SIS’i gereksiz yere artırmak ya da uzun bir plağın kapladığı tüm segmentlere maksimum stenoz derecesini yazmak. Plak LM’den LAD proksimal segmentine uzanıyor ve %50–69 stenoz LAD’de ise bu dereceyi LM’ye de yazmak, tek başına CAD-RADS 4B olan bir LM stenozu oluşturur.

Diğer kaynaklarda. ASCI-PT 2024 uzlaşısı, panelin oybirliğiyle, bifurkasyon içinde LAD’ye veya LCx’e doğru yer alan lezyonları LM’de sınıflar; sonuç önceki segment kuralıyla aynıdır. Girişimsel kardiyolojide bifurkasyon lezyonları genellikle Medina sınıflamasıyla tanımlanır: ana damarın proksimal bölümü, ana damarın distal bölümü ve yan dalın tutulup tutulmamasına göre 1 veya 0 olan üç rakam. Bu sınıflama önceki segmente atamanın yerini tutmaz. (Kim 2024, ASCI-PT, Konu 1 ve Şekil 1; Medina 2006)

Uygulamada. Çap kısa eksende tahmin edilir. Çapı 1,5 mm ve üzerinde olan bir segment yorumlanamıyorsa segment adlandırılır ve nedeni açıklanır. Plağın iyi görüldüğü küçük bir damarda plak tanımlanır ve damar çapının küçük olduğu belirtilir.

Diğer kaynaklarda. CAD-RADS 1.0 ve 2.0, tetkik kalitesinden bağımsız olarak çapı 1,5 mm ve üzerinde olan damarlarda stenozu derecelendirir. SYNTAX skorunda 1,5 mm’den küçük damarlar anjiyoplasti veya cerrahi için aday kabul edilmez. (CAD-RADS 1.0, Tablo 2 ve 3; CAD-RADS 2.0, Tablo 4 ve 5; Sianos 2005, SYNTAX, s. 223)