Anomalies coronaires non athéroscléreuses et modificateur E

En pratique. Il se repère sur la reconstruction curviligne de l'IVA (interventriculaire antérieure) et se confirme sur les coupes transversales, où le segment tunnellisé est entouré de myocarde. Dans les résultats, on nomme le vaisseau et le segment, et l'on décrit la profondeur, la longueur et, si la systole et la diastole ont été acquises, la compression systolique.

Erreur à éviter. N'examiner que le tunnel et négliger le segment d'amont. Dans la revue de Rovera 2023, la plaque siège surtout juste en amont du pont et elle est rare dans le tunnel.

Dans d’autres sources. La SCCT 2014 classait le pont myocardique parmi les variantes anatomiques potentiellement pertinentes, avec l'absence de tronc commun. En raison de sa forte prévalence, certains auteurs le considèrent comme une variante et non comme une véritable anomalie, bien que la plupart des classifications le rangent parmi les anomalies de trajet. L'artère la plus souvent concernée est l'IVA, surtout dans son segment moyen. (SCCT 2014, section 10.6.2, p. 352 ; Genoud 2026, sections 4.2 et 4.2.1 et tableau 2 ; Rovera 2023, introduction)

En pratique. L'épaisseur du myocarde au-dessus de l'artère se mesure sur la coupe transversale, et la longueur du tunnel sur la reconstruction curviligne. La compression systolique s'évalue en comparant la systole et la diastole. Selon la SCCT 2026, l'épaisseur du pont et les sténoses systolique et diastolique peuvent prédire les symptômes de façon indépendante, et la sténose diastolique est celle qui a la meilleure performance diagnostique et la meilleure valeur prédictive des événements indésirables.

Erreur à éviter. Donner un pourcentage de compression systolique alors que seule une phase diastolique a été acquise. La SCCT 2026 rappelle qu'avec une seule phase, l'évaluation anatomique est limitée.

Dans d’autres sources. En coronarographie invasive, la classification de Noble gradue en trois niveaux la compression systolique de l'IVA. Le grade 1 est inférieur à 50 %, le grade 2 va de 50 à 75 % et le grade 3 dépasse 75 %. Au coroscanner, la SCCT 2026 classe la compression systolique en absente, inférieure à 50 % ou de 50 % ou plus. (Noble 1976, cité par Xu 2022, méthodes ; SCCT 2026, p. 21)

En pratique. Chaque artère se suit depuis son ostium sur les coupes axiales et sur des reconstructions obliques de la racine aortique. La SCCT 2026 demande de décrire l'origine, la morphologie, le trajet, le calibre luminal et la terminaison, ainsi que les rapports avec les structures voisines.

Erreur à éviter. Décrire comme anormale une artère du conus qui naît directement du sinus droit. La SCCT 2026 décrit cette naissance comme l'une des deux origines habituelles de l'artère du conus.

Dans d’autres sources. La SCCT 2021 appelle ACAOS la naissance dans le sinus de Valsalva opposé. Les recommandations ESC 2020 emploient AAOCA pour l'origine aortique anormale et ACAPA pour la naissance dans l'artère pulmonaire, avec ses formes ALCAPA et ARCAPA. En 2026, l'International Coronary Artery Anomalies Collaborative (ICAAC), un groupe international d'experts des anomalies coronaires, a proposé selon la méthode Delphi une nomenclature de l'AAOCA. Elle est purement descriptive et n'attribue pas de risque. Son code de base réunit le vaisseau, le sinus d'origine et le trajet proximal, comme dans R-AAOCA/LS-IA. D'autres descripteurs précisent l'ostium, le trajet proximal et l'origine haute. Comme elle ne traite que l'origine aortique, elle n'inclut pas la naissance dans l'artère pulmonaire. (SCCT 2021, section 4.10, p. 209 ; ESC 2020, section 4.17.1 ; Mery 2026, résumé ; Tigges 2026, Radiopaedia, cas rID 235236)

Source: Mery 2026, JACC Cardiovasc Imaging, résumé (portée et objet de la nomenclature) ; Tigges 2026, Radiopaedia, cas rID 235236 (signification de chaque partie du code). La colonne « Sur la carte » décrit le panneau « Origine des coronaires » actuel.

En pratique. Le segment proximal se suit sur les coupes axiales et obliques jusqu'à son sillon. Le trajet interartériel est considéré à haut risque : en systole, l'artère est comprimée entre l'aorte et l'artère pulmonaire distendues. Le trajet transseptal est moins comprimé, entre l'aorte distendue et la chambre de chasse du ventricule droit contractée.

Erreur à éviter. Nommer le trajet interartériel sans graduer le rétrécissement du segment proximal lorsqu'il existe. La SCCT 2026 demande de décrire le calibre luminal, et le CAD-RADS 2.0 attribue la catégorie selon le degré de ce rétrécissement et ajoute E : avec une sténose modérée, CAD-RADS 3/E.

Dans d’autres sources. Certaines revues décrivent cinq trajets, car elles ajoutent le trajet rétrocardiaque, qui passe en arrière du cœur. D'autres noms figurent dans la littérature : intraseptal pour le transseptal et précardiaque pour le prépulmonaire. Le glossaire suit les quatre trajets de la SCCT 2026. (Genoud 2026, section 4.1.3 ; Evangelista 2024 ; Karatoprak 2026, méthodes)

En pratique. Le scanner ne le montre pas directement. On le déduit d'un angle de naissance aigu, d'un rétrécissement segmentaire avec un orifice en fente sur la coupe transversale et d'une graisse péricoronaire incomplète du côté de la lumière aortique. S'il est reconnu, on mesure sa longueur.

Erreur à éviter. Juger la forme de la lumière proximale sur le plan axial, qui coupe le vaisseau en oblique. L'orifice en fente s'apprécie sur la coupe transversale.

Dans d’autres sources. Dans la classification d'Angelini, « artère coronaire intramurale » est un autre nom du pont myocardique. Dans ce glossaire, comme dans la SCCT 2026, le segment ou trajet intramural est la portion de l'artère anormale qui chemine dans la paroi aortique, et la portion tunnellisée du pont est dite intramyocardique. La SCCT 2026 emploie aussi « hématome intramural » pour la dissection coronaire, où l'hématome siège dans la paroi de la coronaire elle-même. (Ganga 2021, tableau 1 ; Evangelista 2024 ; Genoud 2026, figure 5 ; SCCT 2026, p. 23)

En pratique. Une fois le trajet défini, on examine l'ostium et le segment proximal sur les coupes transversales. On décrit la forme de l'orifice, l'angle de naissance, la longueur du rétrécissement et la hauteur de l'ostium par rapport à la jonction sino-tubulaire.

Erreur à éviter. Accorder le même poids à une CD (coronaire droite) naissant du sinus gauche qu'à une coronaire gauche naissant du sinus droit. L'ESC 2020 considère la seconde comme plus maligne.

Dans d’autres sources. Les recommandations ESC 2020 considèrent à haut risque l'ostium situé à plus de 1 cm au-dessus de la jonction sino-tubulaire. D'autres auteurs appellent origine haute tout ostium situé au-dessus de cette jonction, et la SCCT 2026 ne fixe pas de distance. (ESC 2020, section 4.17.2 et note c ; Karatoprak 2026, méthodes)

En pratique. Sur les coupes axiales et obliques de la racine aortique, on examine les deux sinus jusqu'à confirmer que l'un d'eux n'a pas d'ostium, et l'on suit chaque branche depuis l'ostium unique. On note le sinus, le type et, si une branche traverse la base du cœur, son trajet ; sur une branche interartérielle, on recherche en outre le segment intramural, l'orifice en fente et le rétrécissement proximal. Pour nommer les branches, la SCCT 2026 définit chaque artère par le sillon qu'elle parcourt : l'IVA (interventriculaire antérieure), le sillon interventriculaire antérieur ; la Cx (circonflexe), le sillon auriculo-ventriculaire gauche, et la CD (coronaire droite), le droit (p. 12). Le CAD-RADS 2.0 range les artères coronaires anormales parmi les causes du modificateur E et précise que sa liste n'est pas exhaustive. Le rétrécissement de la branche interartérielle se gradue et porte E, comme dans son exemple d'anomalie interartérielle avec sténose modérée (CAD-RADS 3/E).

Erreur à éviter. Considérer comme bénigne une coronaire unique sans décrire le trajet des branches qui traversent la base du cœur. Elbadawi 2018 décrit un trajet bénin dans les types R-I et L-I, et Al Umairi 2019 associe la branche qui passe entre l'aorte et le tronc pulmonaire à l'ischémie myocardique et à la mort subite.

Dans d’autres sources. En coronarographie, la fréquence rapportée va de 0,024 à 0,066 %. Au coroscanner, Al Umairi 2019 a trouvé 0,27 % chez 4 445 patients, davantage que les séries antérieures qu'il cite (0,024 à 0,098 %), et Katekaru-Tokeshi 2021, 0,51 % dans un centre cardiovasculaire de référence, où 87,5 % des cas avaient une autre cardiopathie congénitale. Dans les cardiopathies complexes avec malposition des gros vaisseaux, Katekaru-Tokeshi 2021 juge la convention de Leiden plus applicable que la classification de Lipton, qui n'inclut pas non plus la naissance dans le sinus non coronaire. (Al Umairi 2019, introduction, résultats et discussion ; Katekaru-Tokeshi 2021, résumé, introduction et résultats)

Source: Lipton 1979 et Yamanaka et Hobbs 1990, d'après Al Umairi 2019 (discussion) et Elbadawi 2018 (tableau 1), les articles originaux n'ayant pas pu être consultés ; onglet « Coronaire unique » vérifié sur la carte le 2026-10-09.

En pratique. Le diamètre maximal se mesure sur la coupe transversale et se compare à celui du segment normal adjacent ou à celui de la plus grosse artère coronaire. Dans l'anévrisme sacciforme, le diamètre transversal prédomine ; dans l'anévrisme fusiforme, le diamètre longitudinal.

Erreur à éviter. Appeler anévrisme une dilatation qui occupe plus de la moitié du vaisseau. Cette dilatation diffuse est une ectasie, que la SCCT 2026 attribue surtout à l'athérosclérose.

En pratique. On décrit les vaisseaux et segments atteints, l'existence de plusieurs épaississements séparés les uns des autres (lésions discontinues), le degré de chaque sténose et les anévrismes. L'inflammation peut s'étendre de l'aorte à l'ostium et au segment proximal des coronaires ; on examine donc aussi la paroi aortique. À la phase aiguë, on peut observer le signe du double anneau : en dedans, l'intima œdémateuse et hypoatténuante ; en dehors, la média et l'adventice inflammatoires, à rehaussement intense. Le CAD-RADS 2.0 ne donne pas d'exemple de vascularite. Par analogie avec son exemple d'anomalie avec sténose modérée (3/E), le rétrécissement se gradue et le E se place à la fin du code.

Erreur à éviter. Interpréter l'épaississement lisse et circonférentiel comme une plaque non calcifiée concentrique. Woodworth 2024 range l'athérosclérose parmi les diagnostics qui imitent la vascularite et propose d'évoquer une vascularite devant un épaississement lisse, circonférentiel ou continu, surtout dans un syndrome coronarien aigu sans facteurs de risque cardiovasculaire classiques.

Dans d’autres sources. La SCCT 2026 cite comme causes l'artérite de Takayasu et l'artérite à cellules géantes, la maladie de Kawasaki, les vascularites associées aux ANCA, la maladie de Behçet et l'infection par le VIH. Selon Gori 2021, la sténose ou l'occlusion ostiale prédomine dans l'artérite de Takayasu ; les anévrismes prédominent sur les sténoses dans la maladie de Kawasaki ; et dans l'artérite à cellules géantes, qui atteint rarement les coronaires, on observe des rétrécissements lisses, effilés et diffus. Gori inclut la maladie associée aux IgG4, avec périartérite ou anévrismes, que la SCCT 2026 classe dans l'engainement coronaire et non dans la vascularite. (SCCT 2026, p. 24 ; Gori 2021, Biomedicines, tableau 1 et section 5)

En pratique. On décrit le vaisseau et le segment d'origine de l'artère nourricière, son trajet, le site de drainage et le nombre d'artères nourricières et de drainages, car, comme le souligne Qureshi 2006, il peut y avoir plusieurs artères nourricières ou plusieurs sites de drainage. On décrit aussi le calibre et la tortuosité du vaisseau, l'anévrisme du trajet avec son diamètre maximal et les complications visibles au scanner, comme un thrombus dans la fistule ou une dilatation des cavités par surcharge volumique. La SCCT 2026 recommande fortement de décrire les anomalies par leur origine, leur trajet et leur terminaison, ainsi que la dilatation ou l'anévrisme (tableau 6). Dans le CAD-RADS 2.0, la fistule est l'une des exceptions du modificateur E. La catégorie dépend toujours de la sténose et le P, de la plaque ; le E se place à la fin du code et, sans plaque ni sténose dans aucun segment, le code est CAD-RADS 0/E.

Erreur à éviter. Décrire une coronaire dilatée et tortueuse comme une ectasie sans la suivre jusqu'à sa terminaison, où peut se trouver la fistule qui l'explique. La SCCT 2026 décrit ainsi les coronaires d'une fistule et compte la fistule parmi les causes d'ectasie compensatrice.

Dans d’autres sources. Dans la classification anatomique de Gentile, reprise par Genoud 2026, la fistule est une anomalie de terminaison, congénitale ou acquise. Genoud 2026 la dit petite si son calibre est inférieur à celui de la plus grosse coronaire non atteinte, moyenne si elle mesure 1 à 2 fois le diamètre de la coronaire de référence et grande si elle mesure plus de 2 fois ce diamètre. On parle en général de fistule géante au-delà de 8 mm. Les complications décrites sont le vol coronaire avec ischémie, la thrombose, la dilatation anévrismale, l'insuffisance cardiaque, les arythmies, l'endocardite et la rupture. Dans la série de coroscanner de Liu 2014, 60 des 66 patients avaient une fistule coronaro-pulmonaire, qui se drainait dans la face latérale gauche du tronc chez 54 d'entre eux. Chez 46 de ces 60 patients, on voyait un jet de contraste vers la lumière, et chez les 14 autres seulement un petit défaut de la paroi artérielle. (Genoud 2026, tableau 2 et sections 4.3 et 5.3 ; Qureshi 2006, partie présentation clinique ; Liu 2014, résultats)

En pratique. La SCCT 2026 décrit quatre formes de présentation, que résume le tableau. D'autres signes peuvent les accompagner : densification de la graisse épicardique, aspect en chapelet, tortuosité, pont myocardique, occlusion et absence de calcium. Dans le myocarde du territoire, il peut exister des défauts de perfusion et des troubles de la cinétique segmentaire. Le vasospasme et l'embolie coronaire peuvent la simuler et, en raison de la résolution spatiale du coroscanner, un examen normal ne l'exclut pas. Le CAD-RADS 2.0 indique qu'en général ses catégories ne s'appliquent pas aux causes non athéroscléreuses, comme la dissection, et a créé pour elles le modificateur E, qui se place à la fin du code. Le rétrécissement se gradue avec l'échelle habituelle, et si aucun segment ne comporte de plaque, on n'écrit pas de P. Selon la même règle que son exemple 3/E, une sténose sévère de l'IVA donne CAD-RADS 4A/E, et une occlusion, 5/E.

Erreur à éviter. Appeler « plaque non calcifiée » un épaississement pariétal lisse et non calcifié chez une personne jeune présentant un syndrome coronarien aigu. La terminologie SCCT 2023 définit cette plaque comme athéroscléreuse. Selon la SCCT 2026, l'hématome intramural peut être difficile à en distinguer, et sa confirmation peut nécessiter une coronarographie invasive avec imagerie endocoronaire. Plaident pour la dissection, sans la confirmer, l'absence de calcium, la sténose abrupte ou effilée, la densification de la graisse épicardique et, selon l'ESC, la localisation sur des segments distaux avec des coronaires par ailleurs normales ou quasi normales. L'erreur inverse existe aussi : dans la série de Tweet, un hématome apparent s'est révélé être une plaque non calcifiée en tomographie par cohérence optique.

Dans d’autres sources. L'AHA et l'ESC recommandent la coronarographie invasive en première intention en cas de suspicion de SCAD. L'ESC donne l'exemple d'une femme jeune ou d'âge moyen à faible risque athéroscléreux, avec des symptômes typiques et des biomarqueurs positifs. Selon l'ESC, la sensibilité et la spécificité du coroscanner pour la SCAD ne sont pas connues, et des faux négatifs ont été décrits. Selon l'AHA, le coroscanner visualise souvent mal la dissection des segments distaux, des branches et des vaisseaux de moins de 2,5 mm. Les deux lui reconnaissent un rôle possible dans le suivi. Dans la série de Tweet, seuls deux des six comptes rendus de coroscanner réalisés avant le cathétérisme mentionnaient la dissection dans le diagnostic différentiel. (Hayes 2018 (déclaration scientifique de l'AHA), section coroscanner ; Adlam 2018 (document de position de l'ESC), sections coroscanner, signes angiographiques associés et suivi ; Tweet 2019, résultats et discussion (figure 7) ; terminologie SCCT 2023, tableau 4)

Source: SCCT 2026, p. 23 (signes et définitions) ; Tweet 2019, résumé et résultats (fréquences par patient ; 14 patients et 16 vaisseaux).

En pratique. Le tableau 3 du CAD-RADS 2.0 n'est pas une liste fermée. Il comprend la dissection, l'origine anormale, l'anévrisme ou le faux anévrisme, la vascularite, la fistule, la compression extrinsèque, la malformation artérioveineuse et d'autres causes. Le rétrécissement non athéroscléreux se gradue, et une anomalie interartérielle avec sténose modérée est classée CAD-RADS 3/E.

Erreur à éviter. Ajouter P au code d'une anomalie alors qu'aucun segment ne comporte de plaque. Le CAD-RADS 2.0 omet le P dans son exemple d'anomalie interartérielle sans plaque.

Dans d’autres sources. Le CAD-RADS 1.0 ne comportait que les modificateurs N, S, G et V, de sorte qu'une anomalie non athéroscléreuse n'avait pas de code propre. Le CAD-RADS 2.0 a introduit les modificateurs I et E, et le modificateur V, de plaque vulnérable, a été renommé HRP, de plaque à haut risque. (CAD-RADS 1.0, tableau 1, p. 271 ; CAD-RADS 2.0, sections 3.3 et 3.3.6)